Николаев С.А., д.м.н. Кокуркин Г.В.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Нарушение двигательного стереотипа у больных

синдромом «гусиной лапки»

Большое значение для обеспечения движения в коленном суставе имеют ишиокруральные мышцы. Эти мышцы иннервируются от седалищного нерва и его обеих ветвей. Сложность функции этих мышц определяется тем, что они, участвуя в движении тазобедренного и коленного суставов, являются двусуставными. Эти мышцы имеют общую точку верхней фиксации - седалищный бугор и общий регион нижней фиксации - проксимальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей. У этих мышц общая статокинетическая функция - разгибание бедра и сгибание голени (помимо частных для каждой мышцы в отдельности функций).

Эти мышцы обеспечивают компенсацию позных и кинетических изменений конфигурации биокинематической цепи «позвоночник - пояс нижних конечностей – коленный сустав»

Мышцы нижних конечностей, прежде всего, внутренняя группа ишиокруральных мышц принимает активное участие в поддержании равновесия. Поэтому, мышцы бедра, голени и стопы, при активном бодрствовании человека, постоянно находятся в состоянии мышечного гипертонуса [1, 2].

Это связано с тем, что анатомическая особенность коленного сустава создает предпосылки к тому, что ось между бедром и голенью в большей или меньшей степени имеет valgus-ное положение. Следовательно, зона внутренней поверхности коленного сустава постоянно находится в состоянии перегрузки, даже при нормальном биомеханическом статусе человека.

Целью наших исследований явилось подробное изучение распространенности МФТП в миофасциальных структурах статодинамической системы «позвоночник – пояс нижних конечностей – коленный сустав» у больных синдромом «гусиной лапки».

Основой болевых проявлений СГЛ было количество, распространенность и активность миофасциальных триггерных пунктов (МФТП). Давление на латентные МФТП у всех обследованных вызывало только локальную боль, стихающую в пределах нескольких секунд.

При мануальном тестировании, методом кинестетической пальпации ишиокруральных мышц у больных синдромом «гусиной лапки» в начальной стадии выявлялась локальная и множественная болезненность с вегеталгическим оттенком. Болезненность усиливалась при статодинамических нагрузках и при пальпации зоны миофасциальных триггерных пунктов (МФТП). В неврологическую стадию СГЛ активные МФТП локализовались в нижних отделах ишиокруральных мышц и зоне сухожильно-связочного аппарата «гусиной лапки».

Методами мануального тестирования у больных в выраженной стадии было установлено наличие МФТП, локализующихся не только в ишиокруральных мышцах, но и в миофасциальных структурах статодинамической системы «позвоночник – пояс нижних конечностей – коленный сустав».

Функциональные и морфологические изменения отличались многоочаговостью, обширностью и индивидуальностью локализации.

Боли, сопровождающие раздражение активных МФТП, вызывали развитие локальной миоадаптивной симптоматики.

Вследствие ограничения сократительной активности ишиокруральной группы мышц бедра, в двигательный акт включалась отводящая группа мышц бедра. Усиливалось тоническое напряжение этих мышц. Компенсаторно возникало укорочение четырехглавой мышцы бедра. Отмечалось функциональное укорочение ноги, перекос таза.

Неравномерность нагрузки на своды правой и левой стоп, разной длины ног, перекоса таза вызывала нарушение симметрии правой и левой половин тела. Образовывалось компенсаторное искривление в сторону в поясничном отделе позвоночника. При ходьбе появлялось вращение стопы наружу, боли иррадиировали по задней поверхности бедра в область ягодицы.

Распространенности МФТП в миофасциальных структурах

статодинамической системы «позвоночник – пояс нижних

конечностей – коленный сустав» больных СГЛ

Группы мышц	1 группа (n =54 )			2 группа (n =51 )
	S	D	D+S	S	D	D+S
1.Разгибатель туловища	4	5	3	4	4	5
2.Многораздельная мышца	5	5	4	6	6	4
3.Квадратная мышца поясницы	2	6	4	10	11	3
4.Большая ягодичная мышца	2	1	-	3	2	-
5.Средняя ягодичная мышца	12	11	1	10	9	3
6.Малая ягодичная мышца	7	8	3	8	8	5
7.Грушевидная мышца	8	9	2	18	19	1
8.Разгибатель коленного сустава	1	2	-	2	4	1
9.Приводящая мышца бедра	5	4	2	7	6	5
10.Сгибатель коленного сустава	7	8	3	15	16	1
11.Напрягающий широкой фасции бедра	5	6	1	8	9	2
12.Передняя группа мышц голени	5	6	1	8	9	1
13.Задняя группа мышц голени	12	11	4	10	16	2
Всего БМУ	75	82	28	109	119	33
По группам на 1 больного	185 185: 40= 4,6			261 261:84= 3,1

Структурно-функциональное поражение ишиокруральных мышц, вызывало дефект исполнения движения в коленном суставе, как элементе опорно-двигательного аппарата, а в дальнейшем в статодинамической системе «позвоночник – пояс нижних конечностей – коленный сустав».

Таким образом, МФТП в ишиокруральных мышцах вызывали ограничения движения в коленном суставе. Это приводило к изменениям двигательного стереотипа. На этой основе формировалось порочное патологическое кольцо с устойчивой положительной обратной связью. Меняющиеся координационные  стереотипы  движений, вызывали компенсаторные реакций и изменения программы движения.

Заболевание переходит в ортопедическую стадию СГЛ.

Проведенное исследование выявило своеобразие поражений структуры локомоторного аппарата «позвоночник – пояс нижних конечностей – коленный сустав». У больных 2 группы выявлено преобладание количества активных МФТП по сравнению с латентными.

Распространенность МФТП в миофасциальных структурах статодинамической системы «позвоночник – пояс нижних конечностей – коленный сустав» представлена в (табл. 1).

Как видно из таблицы, чаще латентные и активные МФТП локализовались в поясничной области: 44 - в квадратной поясничной, 40 - в многораздельной, реже 34 в разгибателях туловища - всего 118 точек. Наибольшее число латентные и активные МФТП заняли мышцы тазовой области - 292 точки (39,5%) , в ишиокруральных мышцах ноги – 169 точек (22,7%), Третье место по числу МФТП заняли мышцы в поясничной области -118 точек (15,8%). Четвертое место по числу МФТП заняли приводящая мышца бедра и напрягатель широкой фасции бедра – 111 точек (14,9%). Значительно меньшее количество МФТП обнаружено в мышцах передней группы голени – 32 точки (4%) и в четырехглавой мышцы бедра - 22 точки (2,9%). В большой ягодичной мышце обнаружены лишь 12 МФТП (1,6%).

В ортопедическую стадию СГЛ активные МФТП локализуются не только в ишиокруральных мышцах и зоне «гусиной лапки», но и в энтезах коленных суставов. В дальнейшем МФТП обнаруживаются на удалении в поясе нижних конечностей, передней группе мышц бедра, икроножных мышцах.

Вследствие распространения МФТП за пределы первичной локализации в зоне «гусиной лапки» наблюдается перераспределение укороченных и вялых мышц по краниокаудальной оси - формируется слоистый (этажный) синдром. У этих больных, методами кинестетической пальпации, определялся гипертонус и гипертрофия ишиокруральной мускулатуры, гипотония и вялость ягодичных мышц и поясничной порции разгибателей спины. У 23 больных (15,9%) определена гипертрофия тораколюмбального отдела разгибателя спины. Эти изменения сопровождались вялостью мышц живота.

Таким образом, при анализе динамической составляющей двигательного стереотипа установлено, что у 54 больных неврологической стадии СГЛ имеется локальный и интрарегионарный тип нарушения локомоции, наличие миоадаптивных реакций и атипичных моторных паттернов.

У 26 больного ортопедической стадии СГЛ выявлен регионарный и полирегионарный тип нарушения динамической составляющей двигательного стереотипа (2 стадия МФБС). У больных с синдромом перекошенного таза, если асимметрия седалищных бугров превышала 2 см, наблюдалось растяжение ишиокруральных мышц на противоположной ноге. Это сопровождалось синдромом скручивания таза.

У 24 больных ортопедической стадии СГЛ диагностирован генерализованный неоптимальный (патологический) двигательный стереотип (3 стадия МФБС).

Для больных 2 группы (ортопедическая стадия) было характерно сочетание склеротомной цефальгии, ночных болезненных парестезий ног, дневные, ночные болезненные судороги икроножных мышц, судорожное сведение пальцев стопы, судороги двуглавой и полусухожильной мышц бедра.

Литература:

1. Иваничев, Г.А. Нейрофизиологические механизмы вертебро-висцеральной боли / Г.А.Иваничев. - Кисловодск, 1992.- 30 с.

2. Кокуркин, Г.В. Вегетативные расстройства в клинике синдрома «гусиной лапки и их коррекция интегративно-восстановительной терапией / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев Г.Г. Кокуркин // Учебное пособие. - Чебоксары, 2010. – 100 с.

Таблица

Распространенности МФТП в миофасциальных структурах

статодинамической системы «позвоночник – пояс нижних

конечностей – коленный сустав» больных СГЛ

Группы мышц	1 группа (n =54 )			2 группа (n =51 )
	S	D	D+S	S	D	D+S
1.Разгибатель туловища	4	5	3	4	4	5
2.Многораздельная мышца	5	5	4	6	6	4
3.Квадратная мышца поясницы	2	6	4	10	11	3
4.Большая ягодичная мышца	2	1	-	3	2	-
5.Средняя ягодичная мышца	12	11	1	10	9	3
6.Малая ягодичная мышца	7	8	3	8	8	5
7.Грушевидная мышца	8	9	2	18	19	1
8.Разгибатель коленного сустава	1	2	-	2	4	1
9.Приводящая мышца бедра	5	4	2	7	6	5
10.Сгибатель коленного сустава	7	8	3	15	16	1
11.Напрягающий широкой фасции бедра	5	6	1	8	9	2
12.Передняя группа мышц голени	5	6	1	8	9	1
13.Задняя группа мышц голени	12	11	4	10	16	2
Всего БМУ	75	82	28	109	119	33
По группам на 1 больного	185 185: 40= 4,6			261 261:84= 3,1