К.м.н. ЖУНИСОВ Б.К.

Қ.А.Ясауи атындағы ХҚТУ

Қазақстан республикасы, ОҚО, Туркестан қаласы

ЖЕДЕЛ ПАНКРЕАТИТТІҢ АСҚЫНУЛАРЫНЫҢ ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

Жедел деструктивті панкреатит және оның әртүрлі асқынуларын емдеу қазіргі таңдағы хирургияда қиын және өзекті мәселе болып табылады. Жедел панкреатит іш қуысы ағзаларының жедел хирургиялық ауруларының ішінде үшінші орында және барлық шұғыл патологиялардың 12,5%-ын құрайды [1]. Соңғы 10-15 жылда, жедел панкреатитпен сырқаттанған науқастар саны 2-3 есеге көбейді. Ол осы аурудың негізгі себебі болып табылатын алкогольді ішімдік қолданатын адамдардың көбеюіне байланысты болып отыр. 40% науқастарда жедел панкреатит ішімдік қабылдағаннан дамиды [2]. Өт қабының ауруы (өт-тас ауруы) жедел панкреатиттің дамуына алып келетін себептердің күрделісі болуы сөзсіз. Қалған 20%-ды басқа да себептер: іштің жарақаты, ұйқы безіне зиянды әсер ететін дәрілер қабылдау, эндокринді аурулар [3]. Сырқаттың панкреонекроз кезеңінде ерекше көңіл бөлінгені консервативті және оперативті ем көрсеткіштері мен қарсы көрсеткіштерін аурудың ауырлық дәрежесіне байланысты болуы. Ұйқы безіндегі жедел қабыну процессінің басылуы, бездің толық жазылуын және морфологиялық қалпына келуін білдірмейді. Панкреонекрозбен зардап шеккен науқас созылмалы панкреатитке шалдығады [4]. Сондықтан, науқастар ауруханадан шыққаннан кейін бездің қызметін және тінінің трофикасын қалпына келтіруге бағытталған ұзақ мерзімде қолданылатын ем тағайындалғаны жөн.

Панкреонекроздың көбінесе кездесетін себебі алкогольді шектен тыс қолдану және де өт-тас ауруы кезіндегі ұйқы безі ферменттерінің рефлюксі болып табылады. Ұйқы безі түтігінің зақымдалуында, шок кезінде бездің микроциркуляциясының бұзылуында, қанның диссеминирленген тамырішілік ұю синдромында кездеседі.

Панкреонекрозды емдеудегі өзекті мәселе. Науқас санының айқын өсуіне және ауыр панкреатогенді шоктың дамуында жоғары жиілікте жүретін панкреонекроздың жайылмалы түрінің көбеюіне байланысты стабильді жоғары летальдығына, көп ағзалы жетіспеушілігіне және айқын іріңді-некротикалық асқынуға негізделеді [5]. Жедел панкреатитпен ауыратын науқастардың көпшілігі хирургиялық емдеуді талап етпейді, бірақ көпшілігіне соңында холецистэктомияны орындау қажеттілігі туындайды [6]. Осыған байланысты панкреонекрозбен ауыратын науқастарды консервативті және хирургиялық емдеу түрлеріне жан-жақты талдау қажеттілігі пайда болды [7].

Материалдар және әдістер. Осы мақсатта Кентау қалалық орталық ауруханасының хирургия және реанимация бөлімшелеріндегі 2007-2010 жылдар аралығында жедел панкреатит және панкреонекрозбен ауырған науқастарға тағайындалған емдеу түрлеріне талдау жүргізілді.

Нәтижелер және оны талдау. Жедел панкреатит диагнозымен 146 науқас емделді. Ісіну түрі 127 науқаста байқалды. 19 (13%) науқаста ішастар арты кеңістікке деструктивті процестің таралуымен бірге жүрген ұсақ ошақты, ірі ошақты, субтотальді және тотальді панкреонекроз диагнозы қойылды. Диагноз клиникалық зерттеу кезінде қойылды және ультрадыбыстық зерттеу, компьютерлік томография, R-зерттеу және лабораториялық әдістердің нәтижелерімен дәлелденді.

Кесте 1.

Жынысы Жасы	19-30	31-45	46-60	60-73	Барлығы	%
Әйел	3	10	25	24	62	42
Ер	12	29	31	12	84	58
Барлығы	15	39	56	36	146	100

Талдау барысында ауруханаға жедел панкреатитпен түскен науқастардың жыныс және жас ерекшеліктері анықталды, 46-60 жас аралығындағы ерлер осы ауруға жиі шалдығатыны байқалды (кесте - 1).

Кесте 2.

Ауырлық дәрежесі	Сырқат саны	%-дық көрсеткіші
Жеңіл	11	58
Орта	6	36
Ауыр	3	16
Жалпы	19	100

Жайылмалы панкреонекроздың іріңді асқынуымен ауырған 4 – ші науқаста (21%) ауыр дәрежесі кездесті (кесте - 2).

Емдеу консервативті терапиядан басталды, сонымен қатар, тамақтану мен ішуді тоқтату арқылы ұйқы безіне функциональді тыныштық, асқазан-ішек жолдарына зонд көмегімен декомпрессия, анальгетик, спазмолитик, антигистаминді заттарды, антибиотиктерді парентеральді енгізу, 3000мл және одан көп көлемді инфузионды терапия, жылдамдатылған диурез қамтамасыздандырылды. Ұйқы безінің сыртқы секрециясын басу, жүйелі қабыну синдромы айналасындағы қабыну медиаторларын артық шығаруды басу, ұйқы безі ферменттерінің белсенділігін басу арнайы терапиямен ескерілді. Октреотид, 5-фторурацил, контрикал және басқа да антиферментті препараттарды қиыстырып қолданылды.

Жеңіл және орта дәрежелі ауырлықтағы науқастарды емдеу хирургия бөлімшесінде жүргізілді, оның нәтижесі бірінші тәуліктің соңында бағаланды. Нәтижесі болмағанда, сонымен қатар, бастапқы жоғарғы дәрежелі ауырлықтағы науқастарды емдеу жедел эндотоксикозды емдеу мақсатымен арнайы реанимационды бөлімшеде жүргізілді. Жедел тыныс жетіспеушілігі кезінде респираторлы сүйемелдеу, жедел жүрек-тамыр жетіспеушілік кезінде гемодинамиканы медикаментозды сүйемелдеу және де детоксикация үшін белсенді әдістер: 1000-1200мл плазманы шығарумен плазмаферез, 1-ден 5 сеансқа дейін, ішектік лаваж 1-ден 4- ші сеансқа дейін қолданылды. Бұл ішек парезін емдеу, жіңішке ішектен ашыған, іріңдеген токсинді өнімдерді, сонымен қатар, панкреатикалық секрецияны стимуляциялайтын химусты және панкреонекроздың инфицирленген аймағының негізгі көзі болып табылатын тоқ ішектің патогенді микрофлораларын алып тастау мақсатында жүргізілді.

Ауруханадан шыққаннан кейін науқастар емханада емделіп отырды. Өт-тас ауруы себебінен дамыған науқастарға 100% шамасында холецистэктомия операциясы жасалынды.

Панкреонекроздың деструктивті асқынуы кезінде хирургиялық әдістер қолданылды. Іш қуысындағы бос сұйықтық санациялы-диагностикалық видеолапароскопияға көрсеткіш болып табылды. Ішастар артындағы жиналған сұйықтық максимальді томпайған аймақты электрокоагуляциялық аспаппен ашу арқылы сорылып, дренаждалды. Инфицирленуінің жоғарғы қаупіне байланысты айналасында инфильтративті-қабынулы білігі немесе капсуласы жоқ шектелген сұйықтықтың жиналуына дренаж қолданылмады.

Секвестрлардың анықталуы барысында секвестрацияның аяқталуына дейін интоксикацияны төмендетуге бағытталған уақытша әдіс ретінде пункциялы тәсіл жасалды.

Ұсақ секвестрдің аз ғана көлемі бар жалған кисталар кезінде және абсцесс кезінде дренаж қолданылды. Шектелмеген инфицирленген панкреонекроз, асептикалық некроз – секвестрацияның ірі аймақтары және де деструкцияның инфицирленген аймағына негізделген күдік «дәстүрлі» хирургиялық операцияларға көрсеткіш болып есептелді [8]. Хирургиялық емдеу кезінде деструкция аймағының проекциясына қарай жету жолы (люмботомия немесе лапаротомия), ошақты ашу және санация қолданылды.

Жедел панкреатитпен ауыратын науқастардың үлкен топтамасы консервативті емдеумен шектелді. Адекватты терапия фонында аурудың абортивті ағымы панкреатиттің пайда болуын тез басуына және қысқа мерзімде науқастың ауруханадан шығуына көмектесті.

Панкреонекроздың ауыр ағымын өткізген науқастар топтамасы хирургиялық араласуға дейін жетті. Бақылау барысында панкреонекрозды хирургиялық емдеуден кейінгі кезеңде науқас өмірінің сапалығын төмендететін себептер анықталды. Панкреозды дәстүрлі оперативті араласудан кейінгі хирургиялық емнің алыс нәтижесі талданды.

Деструктивті панкреатит кезінде емдеу тактикасын таңдауда ұйқы безіндегі және ішастар арты кеңістігіндегі некроз аймағының патоморфологиялық трансформация динамикасын анық және дер кезінде бағалау маңызды орын алды.

ӘДЕБИЕТТЕР

1. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное.- СПб.: Издательство "Деан", 2000; С - 480.

2. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г.,Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение) М., 1994.

3. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983; С - 240.

4. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев; 1990.

5. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). - М., 1998.

6. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе//.- Анестезиол. и реаниматол. 1999; 6: С - 28-33.

7. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе. Анналы хирургии. 1999; 4: С – 8 - 34.

Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З.

8. Комплексное лечение больных панкреонекрозом. Анналы хирургии. 1999; 1: С - 18-22.