Медицина/7.Клиническая медицина.

Радионова О.И., Мироненко Т.В., Радионов С.Н., Богомолов С.А.

Луганский областной клинический онкологический диспансер

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

НЕЙРОПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

ВВЕДЕНИЕ

Украина по количеству онкологических больных входит в первую десятку стран мира. Ежегодно впервые выявляется 160 тысяч онкологических больных. Прогнозы на будущее, к сожалению, неутешительные, ибо ожидаемое количество вновь заболевших к 2020 году может превысить 200 тысяч человек в год [12]. Из 10 миллионов новых случаев злокачественных новообразований, по данным мировой статистики, более 850 тысяч приходится на опухоли женской половой сферы [1]. Неврологические расстройства при данной патологии нередки и наблюдаются у 15-30% всех онкологических больных. Иногда они являются первыми клиническими проявлениями онкопатологии. Рост частоты встречаемости неврологических осложнений в онкологии в последние годы связан с улучшением диагностики, внедрением методов нейровизуализации (КТ и МРТ), использованием в процессе лечения нейротоксических препаратов, большей эффективностью проводимой терапии, увеличением продолжительности жизни больных, когда они «доживают» до неврологических осложнений терапии основного заболевания и появления метастатического поражения нервной системы [12]. Несмотря на актуальность и серьезность проблемы, неврологические нарушения у онкологических больных изучены недостаточно глубоко. Интерес к исследованию нейропсихических нарушений у женщин с онкогинекологической патологией, вызван высокой частотой обращаемости пациенток за помощью ввиду дезадаптации в повседневной жизни при относительно успешном лечении основного заболевания, появления неврологической симптоматики, резистентной к проводимой терапии. Основные причины неврологических расстройств в онкогинекологии – это, прежде всего, метастатическое поражение костей скелета, головного и спинного мозга, сдавление опухолью нервных стволов, метаболические нарушения, ятрогенные (на фоне применения специальных методов лечения, наркотических анальгетиков, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов и гормональной терапии). Менее одного процента случаев отводится паранеопластическому синдрому (1- 3 % среди всех онкобольных) [12].

Особое место в онкологии занимает боль, до сих пор являясь существенной медико-социальной проблемой. У 70% пациенток она является основным и единственным проявлением опухолевого процесса даже в терминальной стадии [2]. У женщин есть свои особенности болевого синдрома. Характерна концентрация пациенток на эмоциональных аспектах, что усиливает болевые ощущения, устойчивость к анальгетикам, привыкание и терпимость к болевым ощущениям [9].У онкологических больных хронизация боли возникает чаще, чем в общей популяции. По данным большого количества исследователей, в структуре хронической послеоперационной боли преобладает невропатическая боль, которая причиняет женщинам неимоверные страдания. Онкологические больные переживают ряд негативных эмоций, что зачастую трансформируется в психосоматические расстройства - депрессии и мании [8]. Соматогении и психогении встречаются одинаково часто в различных соотношениях между собой, иногда поочередно сменяют друг друга в течение всего периода болезни [4, 7]. По данным эпидемиологических исследований, психические расстройства отмечаются у 70-80% всех онкологических больных [10, 11]. Факторы, повышающие риск развития депрессий, можно объединить в три группы: связанные с онкологическим заболеванием, лечением и социальные [3, 10]. В последние годы во всем мире нарастает интерес к различным психологическим аспектам злокачественных новообразований, что обусловлено взаимосвязью психовегетативного статуса пациента и исходом основного заболевания, утратой трудоспособности [7, 9].

Нейротоксичность, являющаяся одним из специфических системных осложнений химиотерапии, представляет собой также серьезную проблему, затрагивающую как качество жизни онкологических больных, так и саму возможность проведения жизненно важного противоопухолевого лечения. Большая группа современных высокоэффективных цитостатиков, включающая таксаны (паклитаксел, доцетаксел), производные платины (цисплатин) и другие, индуцирует клинически значимые, зачастую дозозависимые повреждения различных отделов нервной системы от легких обратимых сенсорных полинейропатий (у 85 – 95 % больных) до глубокой энцефаломиелополинейропатии. У таких пациенток часто встречаются холинергический синдром, нарушения функции тазовых органов, ортостатическая гипотензия, психовегетативные и мозжечковые расстройства, судорожный синдром, чему способствуют сосудистые и метаболические изменения, связанные с сопутствующей патологией. На сегодняшний день недостаточно изучены вопросы возникновения полинейропатий и психовегетативных расстройств у онкологических больных, зависимость их от локализации опухоли и поддерживающей терапии. В связи с переключением внимания онкологов на лечение основного заболевания, неврологические симптомы зачастую не учитываются на ранних этапах развития заболевания и быстро прогрессируют [13]. В то же время происходит неадекватная оценка ситуации неврологами общетерапевтической сети с последующим направлением больных обратно к онкологам. Наблюдая очевидную связь приобретенных неврологических нарушений и онкозаболевания, специалисты проводят адекватную терапию пациентам с ярко выраженными нейропсихическими расстройствами, плохо поддающимися коррекции, затягивая время восстановления утраченных функций в результате онкопатологии. Поэтому представляет практический интерес не только ранняя диагностика неврологических осложнений онкопатологии, но и своевременное их устранение, возможность косвенно повлиять на качество жизни пострадавших.

Целью настоящего исследования явилось определение особенностей нейропсихических расстройств у пациенток со злокачественными новообразованиями женских половых органов и уточнение их возможного влияния на исход заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили 50 пациенток Луганского Областного Клинического Онкологического Диспансера возрастом от 21 до 73 лет (средний возраст составил 42,6 + 27,8 лет), получавшие хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение. Давность заболевания женской половой сферы не являлась критерием, но, зачастую, не превышала трехлетний порог. В исследование включены женщины с функциональными и органическими изменениями, выявленными при исследовании неврологического статуса. В исследование не включались пациентки с давностью неврологических расстройств более трех лет. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от характера онкологической патологии. I группу составило 28 женщин, у которых диагностировали рак шейки матки, во II группу вошло 14 женщин с раком яичников, в III группе было 8 женщин с раком тела матки. Использовались традиционные методы исследования неврологического статуса, общеклинические и лабораторные, нейровизуализационные методы диагностики (МРТ, КТ), радионуклеидное сканирование рентгенография, УЗИ - диагностика. Все пациентки проходили психологическое тестирование и анкетирование по Кэттеллу, Лурии, Бурдону, шкалам Бартелла, Бека, шкале астенического состояния, с использованием опросника для выявления вегетативных нарушений А. М. Вейна и соавторов[5].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди субъективных симптомов заболевания у пациенток трех групп превалировали жалобы на нарушение сна (100%, 98%, 88%, соответственно группам обследования), раздражительность (99%, 97%, 98%), боль в пояснице (83%, 79%, 81%), частые головные боли и головокружение (89%, 68%, 81%). Головокружение одинаково часто наблюдалось у пациенток всех трех групп и было гетерогенным по своей структуре. У 35% больных оно возникало в первые дни лучевой терапии, в 45% наблюдений регистрировалось спустя 1,5 – 2 месяца после экстирпации матки с придатками и сопровождалось повышением АД до 150+20,5/95+10,3мм рт. ст.”, приливами жара” к телу, потливостью. В 20% случаев головокружение проявилось у больных во время прохождения III-IV курсов химиотерапии. Ему сопутствовали ощущение дурноты, выраженная общая слабость и липотимии. Головные боли преобладали у пациенток I группы, они носили периодический характер. Головная боль у пациенток всех трех групп в 37% случаев имела черты сосудистой, в 33% наблюдений была связана с венозно-ликворной дисциркуляцией и у 30% больных диагностировалась головная боль напряжения.

Наряду с субъективными симптомами заболевания у пациенток регистрировались и объективные изменения в виде недостаточной функции глазодвигательных нервов (41%), асимметрии лицевой мускулатуры (58%), рефлексов орального автоматизма (63%), анизорефлексии (11%), сенсорных расстройств продольного и альтернирующего типов (19%), дискоординации (33%). Выявленная церебральная микросимптоматика была мультифокальной и интерпретировалась как проявления энцефалопатии (дисгормональной, токсической). В связи с этим, энцефалопатия I степени была диагностирована у 32%, 14% больных (I и II группы), а энцефалопатия II степени – у 10%, 28% и 37% пациенток соответствующих групп. Боли в области таза и пояснице отмечены у обследованных всех трех групп(100%), но хронический характер болей чаще встречался в I группе, при этом нередко больные отмечали угасание болевого синдрома на небольшой период времени (около месяца) после сеансов лучевой терапии на органы малого таза. При анализе подобного характера дорсалгии отмечено, что боль локализовалась в области поясницы (53%), внизу живота (41%), с иррадиацией в паховую область (33%), опоясывающего характера (39%), по передней поверхности бедра (29%). Изменений в рефлекторной сфере при этом не отмечалось, напротив, коленные рефлексы были равномерно оживлены (73%). Объективными оказались сенсорные расстройства в виде гиперестезии в зоне иннервации корешков L1-L2 (31%), гипералгезии внизу живота разлитого характера (43%). Болевой феномен не сопровождался симптомами натяжения корешков (Лассега, Вассермана, Мацкевича), вместе с тем регистрировалась болезненность в вегетативных точках Бирбраера (62%), локализованных в середине паховых складок, пояснично-крестцовом отделе позвоночника паравертебрально. Указанные изменения свидетельствуют об ирритации тазовых вегетативных ганглиев спаечным, инфильтративным процессом. При метастатическом поражении костей таза, позвонков, болевой синдром усиливался в ночное время, иногда уменьшался при ходьбе. Периодически возникновению болевого синдрома при метастазах в кости таза предшествовал судорожный синдром по типу крампи на фоне отсутствия электролитных нарушений. Можно предположить, что патофизиологические механизмы боли обусловлены компрессией нервных окончаний, иннервирующих кости таза, позвонки. Симптомы тазовой симпаталгии превалировали у женщин I группы (18%). Полинейропатии, как правило, начинались с преходящих парестезий и онемения в конечностях (в основном в ногах), оцениваемых больными, как умеренные и выраженные на фоне отсутствия чувствительных нарушений при неврологическом исследовании. У 49% пациенток основных групп диагностировали сенсорную полинейропатию, а у 38% больных-вегетативную полинейропатию. Генез полинейропатии сложен, он связан с метаболическими нарушениями в vasa vasorum периферических нервов, развившихся в связи с проведенной лучевой или химиотерапией, токсическим влиянием непосредственно опухолевых клеток, оксидативным стрессом, аутоиммунологическим процессом, запущенным раковой болезнью. Особенностями клинического течения полинейропатий у обследуемых пациенток были преобладание чувствительных расстройств над двигательными, хронизация болевого синдрома со склонностью к сенестопатиям (19%), сочетание чувствительных расстройств с периферическими вегетативно-трофическими проявлениями. Так, у 27% больных из всех групп наблюдалось похолодание конечностей, гипергидроз, акроцианоз. В 31% случаев отмечалось исхудание икроножных мышц, у 11% выявлен синдром Рейно. Отсутствие симптомов медикаментозной полинейропатии у пациенток III группы обусловлено стадией опухолевого процесса (Т1-2 по классификации TNM), когда химиотерапия не показана. Результаты анализа проведенного психологического тестирования установили преобладание симптомов субдепрессии (39%, 42%, 37% случаев в соответствующих группах), слабой астении (50%, 50%, 37%) и независимость от посторонней помощи в повседневной жизни по шкале Бартелла (85,7%, 85,7%, 100%). Шкала Бартелла, к сожалению, не учитывает скорость и время, затрачиваемое больной при выполнении повседневных работ и происходит определенный диссонанс между полученным результатом исследования и ситуацией в реальной жизни, когда «производительность труда» пациентки значительно снижена при 100 баллах по соответствующей шкале самообслуживания.

Установлено, что использованные психологические тестовые методики обследования являются приемлемыми и могут служить скринингом для определения показаний к более глубокому исследованию психовегетативной сферы у онкологических больных и возможной коррекции установленных расстройств.

Таблица 1.Выраженность нейровегетативных нарушений у больных со злокачественными новообразованиями женских половых органов.

Основное заболевание	Рак шейки матки (n=28)		Рак яичников (n=14)		Рак тела матки (n=8)
1. Зависимость в повседневной жизни от окружающих (шкала Бартелла)
	%	чел	%	чел	%	чел
отсутствует	85,7	24	85,7	12	100	8
легкая	7,1	2	-	-	-	-
умеренная	7,1	2	-	-	-	-
выраженная	-	-	14,3	2	-	-
полная	-	-	-	-	-	-
2. Депрессия
нет депрессии	10,7	3	14,3	2	12,5	1
субдепрессия	39,3	11	42,9	6	37,5	3
умеренная	32,1	9	21,4	3	25	2
выраженная	17,9	5	14,3	2	-	-
тяжелая	-	-	7,1	1	25	2
3. Астения
нет астении	32,1	9	28,6	4	37,5	3
слабая	50	14	50	7	37,5	3
умеренная	14,3	4	21,4	3	25	2
выраженная	3,6	1	-	-	-	-
4. Вегетативные нарушения	46,4	13	50	7	25	2
5. Метастазы в кости скелета	10,7	3	7,1	1	12,5	1
5.Энцефалопатия (дисгормональная, токсическая)
1степени	32,1	9	14,3	2	-	-
2 степени	10,7	3	28,6	4	37,5	3
6. Медикаментозная полинейропатия
сенсорная	14,3	4	14,3	2	-	-
сенсомоторная	3,6	1	-	-	-	-
7. Компрессионные синдромы	17,9	5	7,1	1	-	-
8. Хроническая тазовая боль	39,3	11	7,1	1	12,5	1
9. ОНМК
ТИА	3,6	1	-	-	-	-
ишемический инсульт	-	-	-	-	12,5	1
10. Остеопороз	3,6	1	-	-	12,5	1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать заключение о том, что при злокачественных опухолях женских половых органов у пациенток регистрируются полиморфные нейропсихические расстройства в виде невроза, вегетативной дисфункции, хронической невропатической боли, полинейропатии, энцефалопатии. Имеющаяся психоневрологическая симптоматика усугубляет соматическое состояние онкологических больных и требует адекватного, своевременного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов в Луганской области за последние три года / С.В. Антипова, М.А. Надирашвили, Л.Б. Дюльгер, [и др.] // Клиническая онкология.- 2011.- №II.- С.1.

2. Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – М, - 2002.- С. 23-29.

3. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии / Н.Н. Блохин.- «Русь», 1997.-М.-48с.

4. Василнова В.В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций. дис. канд. мед. наук: 04.09.96 / Василнова Виктория Васильевна. – Челябинск, 1996. -160 с.

5. Заболевания вегетативной нервной системы / под ред. А.М. Вейна.- «Медицина», 1991.- М.- 294с.

6. Гнездилов А.В. Психические изменения у онкологических больных / А. В. Гнездилов // Практическая онкология.- 2001.- №1(5).- С. 5-14.

7. Самушия  М.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы / М.А. Самушия, Е.А. Мустафина // Психические расстройства в общей медицине.- 2007.- №3.- С. 11-16.

8. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике /А.Б. Смулевич. – «Медицина», 2000.- М.- 128с.

9. I конференция украинского отделения IASP- перенимаем мировой опыт терапии болевых синдромов / В. А. Килимчук [ и др.] // Здоров`я Украiни. – 2012.- № 11-12.- С. 42-44.

10. Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным / под ред. Г.А. Новикова.- «Эльф», 2004.- М.- 215с.

11. Ревенюк О. А. Сучаснi дослiдження у психоонкологii / О.А. Ревенюк, О.О. Зайцев, О.П. Олiйник [та ін.] // Журнал психиатрии и медицинской психологии.- 2009.- №1(21).- С. 50-54.

12. Шакирова И.Н. Паранеопластические синдромы / И. Н. Шакирова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1999.- №10.- С. 55-62.

13. Калашников А.А. Ранние неврологические осложнения онкологических заболеваний: полинейропатии и тревожно-депрессивные расстройства. Механизмы формирования и методы коррекции. дис. канд. мед. наук. 14.03.03 / Калашников Андрей Александрович. – Москва, 2011. – 154 с.