Глотов М.А., к.мед.н.

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

Кафедра медицины неотложных состояний и анестезиологии ФПО

Перспективы улучшения функциональных исходов после абдоминальных операций

Бурное развитие медицинской науки ежедневно преподносит нам новые и новые знания. Как показывает опыт, лишь небольшая часть из них может иметь прикладное значение, положительно влияя на течение и исходы заболеваний. Тем не менее, именно теоретические предпосылки определяют новые стратегии и направления в медицине. Это можно отнести и к синдрому системного воспалительного ответа (ССВО) – универсальной, как считается в настоящее время, реакции гиперактивации иммунной системы в ответ на достаточно сильный внешний или внутренний раздражитель. Наибольшее развитие концепция ССВО получила в интенсивной медицине, при этом практически любое критическое состояние можно представить как частный случай ССВО. Несмотря на все тонкости понимания этого процесса, реально снизить летальность при отдельных критических состояниях путем воздействия на различные звенья ССВО пока что не получается. Почему? В упрощенном варианте можно представить себе такую схему: при произошедшем критическом состоянии врачу приходится иметь дело с организмом человека, органы и ткани которого УЖЕ повреждены. Таким образом, врачу не остается ничего другого, как проводить симптоматическую терапию, не имея возможности воздействовать на ранние этапы формирования патологии, когда последствия ССВО можно было бы предотвратить. Фактически мы должны создавать оптимальные условия для поддержания адекватной оксигенации тканей, дожидаясь, когда в организме произойдут репаративные процессы.

Естественно, что прогнозировать развитие тяжелой политравмы, пневмонии или перфорации язвы невозможно. Однако в практике интенсивиста существуют ситуации, когда развитие ССВО ожидаемо. Речь идет об обширных оперативных вмешательствах. Хирургическая травма, кровопотеря и ряд других факторов являются мощными инициаторами ССВО. В таком случае возникает резонный вопрос: а нельзя ли каким-то образом ограничить выраженность этого синдрома? По всей видимости, это возможно, и особенный интерес в этом плане представляют оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Именно кишечник, как уже доказано, является центральным звеном формирования ССВО и полиорганной недостаточности. Нарушение барьерной функции кишечной стенки, которое наблюдается как при критических состояниях, так и при обширных операциях на кишечнике, сопровождается явлениями бактериальной транслокации и попаданием бактерий и их токсинов в кровоток. Эндотоксин грамотрицательных бактерий – главный виновник ССВО, поскольку с него начинается активация полиморфноядерных лейкоцитов. Последние, в свою очередь, выделяют массу биологически активных веществ с цито- и гистотоксическим действием. Формируется ССВО.

С учетом сказанного, ограничить выраженность ССВО на ранних этапах возможно путем уменьшения бактериальной транслокации и/или путем воздействия на реактивность иммунной системы. Хирург может уменьшить повреждение кишечника, бережно выполняя операцию. Все остальные рычаги управления находятся в руках анестезиолога – реаниматолога. Какие же из них достойны внимания и кажутся наиболее перспективными?

Первое, что следует упомянуть – это использование эпидуральной анестезии (ЭА) во время и после проведения абдоминальных операций. В последние годы возросла безопасность этого метода в связи с появлением современных местных анестетиков, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям. Позитивное действие ЭА на исходы оперативных вмешательств известно давно. Интересен тот факт, что положительный эффект ЭА в отношении влияния на летальность утрачивается, если она не пролонгируется в послеоперационном периоде, и отсутствует, если для послеоперационного обезболивания используются не местные анестетики (МА), а эпидуральное введение опиоидов [1,2]. Это объясняют следующими моментами. Положительный эффект ЭА на кишечник связан с симпатической блокадой и связанным с этим улучшением кровоснабжения органа. Малоизвестно, но многие МА обладают еще и самостоятельным системным противовоспалительным эффектом, уменьшая адгезию нейтрофилов к эндотелию [3]. Предварительное нанесение амидных МА на слизистую кишечника при перитоните или их системное введение подавляют воспалительный ответ в эксперименте [4]. Таким образом, эпидуральная анестезия свой эффект оказывает за счет местного и резорбтивного влияния МА. Оптимальным методом ведения пациентов после абдоминальных операций по этой причине можно считать непрерывную эпидуральную инфузию какого-либо из МА. Последнее крупное ретроспективное исследование подтвердило некоторое снижение смертности к 30 послеоперационному дню при использовании ЭА у пациентов повышенного риска после плановых некардиохирургических операций (в т.ч. ортопедических, сосудистых и торакальных) [5].

Поскольку причинами послеоперационного пареза кишечника являются воспаление и отек, для ускорения функционального восстановления его целесообразно было бы воздействие на эти звенья патогенеза. В этом отношении представляет интерес использование синтезированного в Украине препарата L-лизина эсцината. Это водорастворимая соль сапонина конского каштана и аминокислоты L-лизина. В крови соль L-лизина эсцината диссоциирует на ионы лизина и эсцина с проявлением присущих эсцину фармакологических свойств. Эсцин защищает от разрушения лизосомальными гидролазами гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и оказывая выраженное противоотечное действие. Противоотечный эффект также достигается за счет увеличения тонуса вен и улучшения венозного оттока. Препарат с успехом используется для лечения отечного синдрома, его положительное действие доказано при острых нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, у пациентов после ортопедических и травматологических операций [6-8]. Перспективным направлением является пред- и послеоперационное использование L-лизина эсцината у пациентов при операциях на кишечнике. Инфузия препарата позволит значительно уменьшить развитие отека кишечника и тем самым сохранить его барьерные свойства, что, несомненно, должно улучшить течение послеоперационного периода.

Очень перспективным направлением является воздействие на отдельные гуморальные факторы, инициирующие ССВО. Попытки использования антител против фактора некроза опухолей (наиболее агрессивного провоспалительного цитокина) и липида А (основного компонента эндотоксина грамотрицательных бактерий) при уже произошедшем сепсисе успеха не принесли и на летальность не повлияли [9]. Тем не менее, в настоящее время продолжаются работы, посвященные иммунотерапии сепсиса, в некоторых из них получены положительные результаты. Но вряд ли иммунные препараты будут когда-нибудь использоваться с целью рутинного ограничения ССВО – они слишком дороги для широкого применения. Среди возможных регуляторов выраженности воспалительного ответа обращает на себя внимания пентоксифиллин. Этот препарат, применяемый в клинической практике с 60-х годов ХХ века, переживает в настоящее время свое второе рождение. Если сначала основной эффект препарата объясняли исключительно вазодилятацией, то в настоящее время у него найдены отчетливо выраженные иммуномодулирующие свойства, в частности, способность угнетать продукцию провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, некоторые интерлейкины) [10], уменьшение адгезии и агрегации полиморфноядерныйх лейкоцитов и предупреждение повреждающего действия их на клетки сосудистого эндотелия [11]. Перечисленные свойства послужили причиной включения пентоксифиллина в программу лечения таких заболеваний, как сердечная недостаточность, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и некоторых других, в основе которых лежат иммунологические мезанизмы. Не исключено, что превентивное введение пентоксифиллина при плановых абдоминальных операциях сможет улучшит функциональные исходы у этой категории пациентов за счет торможения ССВО.

Последнюю группу препаратов, которую хотелось бы рассмотреть – это плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Их применение давно вышло за рамки необходимости восполнения объема циркулирующей крови. Согласно имеющимся данным, ГЭК обладают иммуномодулирующим эффектом. В литературе даже существует масса образных выражений, характеризующих ГЭК в условиях ССВО: ГЭК «латают бреши» в эндотелии, предотвращают капиллярную утечку, «закупоривают поры» в капиллярах и т.п. Большинство работ, подтверждающих органопротективный эффект ГЭК, являются экспериментальными, однако клиническое значение этого факта настолько неоднозначно, что недавно было проведено крупное многоцентровое рандомизированное исследование, посвященное применению ГЭК 200/0,5 у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком [12]. Оказалось, что использование ГЭК при тяжелом сепсисе повышало риск острой почечной недостаточности и смерти, причем эффект этот был дозозависимым. Необходимо критически относится к данной работе и не экстраполировать ее результаты на все поколения ГЭК, тем более что сами критерии включения пациентов в исследование и дозы используемого препарата вызывают очень большие вопросы. В то же время превентивное использование ГЭК в адекватных дозировках при абдоминальных операциях кажется весьма многообещающим направлением инфузионной терапии. Так, нами в небольшом исследовании было показано, что инфузия 500 мл 10% раствора ГЭК 200/0,5 (Рефортан Плюс компании «Berlin Chemi») непосредственно перед проведением левосторонней гемиколэктомии достоверно снижает уровень С-реактивного протеина после операции (в сравнении с пациентами, которым проводилась инфузионная терапия только кристаллоидами) [13]. Помимо этого, отмечалась тенденция к более раннему восстановлению моторики кишечника – на 1 сутки раньше, чем при использовании только кристаллоидов.

Таким образом, в лечении пациентов, которым выполняются абдоминальные операции, еще много нерешенных вопросов. Работы, посвященные этой теме, зачастую демонстрируют противоречивые выводы. Так, например, в ряде исследований было обнаружено, что простое ограничение объема интраоперационной инфузии улучшает функциональные исходы у пациентов, оперированных на кишечнике, в то время как другие работы показывают, что ограничение инфузии сопровождается большей гемодинамической нестабильностью и худшей перфузией кишечника во время операции. Большой обзор, посвященный этой проблеме, опубликован J.Boldt в 2006 году [14]. Приведенные нами данные предлагают новые варианты решения проблемы быстрейшего восстановления функции кишечника и уменьшения послеоперационных осложнений при абдоминальных операциях, исходя из концепции ССВО, но для оценки их значимости необходимо проведение дополнительных исследований.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials // BMJ. 2000. Vol. 321. P. 112.

2. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome // Br. J. Anaesth. 2001. Vol. 87, №1.P. 62-72.

3. Schmidt W., Schmidt H., Bauer H. et al. Influence of lidocaine on endotoxineinduced leukocyte endothelial cell adhesion and macromolekular leakage in vivo // Anesthesiology. 1997. Vol. 87. P. 617 - 624.

4. Rimback G., Cassuto J., Wallin G et al. Inhibition of peritonitis by amide local anesthetics //Anesthesiology. 1988. Vol. 69. P. 881-886.

5. Wijeysundera D.N., Beattie W.S., Austin P.C., Hux J.E., Laupacis A. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study. Lancet 2008; 372: 562–69.

6. Усенко Л.В. и др. Отечный синдром: современные возможности интенсивной терапии // Медицина неотложных состояний. — 2006. —№ 1 (2). — С. 21-26.

7. Спасіченко П. В. Клінічні аспекти застосування L-лізину есцинату при черепно-мозкових травмах// Ліки України. 2001, № 7-8, с. 33-36.

8. Черний В.И. и др. Применение препарата L-лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии. — К., 2004. — 33 с.

9. Freeman B.D., Eichacker P.Q., Natanson C. Inflammation; Basic Principles and Clinical Correlates. 3d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:965—76.

10. Schandene L. et al. Different effects of pentoxifylline on the production of tumor necrosis factor alpha (TNF-a) and intyerleukin-6 (IL-6) by monocytes and T-cells // Immunology.1992; 76:30–34

11. Barrossa-Aranda J., Schmid-Schonbein G.W. Pentoxifylline pretreatment decrease the pool of circulating activated neutrophils, in vivo adhesium to endothelium and improved survival from hemorhagic shock // Biorheol. 1990; 27:401–407.

12. Frank M. Brunkhorst. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. N Engl J Med. Jan. 10, 2008; 358:125-39.

13. Глотов М.А., Бабанин А.А. Влияние растворов ГЭК 200/05 на уровень С - реактивного протеина у пациентов после абдоминальных операций // Вестник морского врача. 2008; 6(6): 84.

14. Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal surgery – more questions than answers // European Journal of Anaesthesiology 2006; 23: 631-640