ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЯ ЭКСТРАЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Владимир Фёдорович Негрей, Андрей Германович Куклин, Дмитрий Дмитриевич Молоков, Светлана Владимировна Негрей

(ГБОУ Иркутская медицинская академия последипломного образования – д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии- д.м.н., проф. Ю.В. Желтовский; МАУЗ Клиничекая больница №1 г. Иркутска – главный врач Л.А. Павлюк)

Резюме: Среди окклюзионных поражений магистральных артерий сочетан-ные проявления составляют 60 - 80 % всех наблюдений. Среди них наи-большую частоту имеют сочетания периферических и экстрацеребральных артерий. В диагностике заболевания использован широкий комплекс диагно-стических методов, консультаций смежных специалистов. Под наблюдением находилось 583 больных. Мужчин было 567 женщин 16. С диагнозом атеросклероз -561 больных, неспецифический аорто-артериит -22. в первой группе возраст больных был от 35 до 79 ле, в группе НАА – 6-60 лет. Из 561 больного 1 этапом выполнено на ЭЦА 127 операций, 2 этапом 105на артериях нижних конечностей. При летальности 2.3%, ближайший положительный результат составил – 96%.

Ключевые слова: атеросклероз, сочетанные локализации, экстраце-ребральные, периферические артерии, реконструктивные операции.

Актуальность проблемы. В структуре основных локализаций окклюзионно-стенотических атеросклеротических процессов аорты и её ветвей ведущее место занимают поражения периферических, коронарных и экстрацеребральных артерий. Сочетание этих локализаций наблюдается в 60-80 % случаев [1-9],. Подобная распространенность патологии определяет ведущие причины послеоперационных осложнений и летальности в отдаленные периоды наблюдений. Среди них острые нарушения мозгового кровообращения встречаются в 20% случаев[5,9]. Кроме того преобладание клинических проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей у лиц с сочетанными поражениями магистральных артерий других локализаций создает существенные проблемы в диагностике и, особенно в выборе показаний к методам лечения, определении тактики и последовательности реконструктивных операций на пораженных сосудах. В наибольшей степени это проявляется в группе больных с бессимптомными поражениями магистральных артерий мозга, так как остаются неясными последовательность и динамика прогрессирования поражения в разных сосудистых бассейнах в отдалённом периоде[3-5,9] .

Цель работы:изучить распространенность, структуру и анатомо-морфологические варианты сочетанных окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных ветвей аорты и периферических артерий, их гемодинамические взаимоотношения. Определить показания к одномоментным и последовательным реконструктивным операциям в разных сосудистых бассейнах, разработать схему лечебных и реабилитационных мероприятий после госпитального периода.

Для реализации цели работы поставлены следующие задачи :

· разработка и использование базы данных для персонального компьютера IBM, в которой систематизированы данные обследования, лечения и наблюдения больных с сочетанными окклюзиями магистральных артерий ног и головного мозга.

· изучить частоту поражения экстрацеребральных артерий при периферических окклюзиях нижних конечностей.

· изучить результаты отдаленных исходов естественного течения бессимптомных поражений брахиоцефальных артерий.

· определить факторы риска в развитии сочетанных окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных и периферических артерий и причин возникающих при этом гемодинамических осложнений.

· изучить гемодинамические взаимоотношения в церебральном и периферических сосудистых бассейнах в условиях нагрузочных проб.

· уточнить показания к эндоваскулярной ангиопластике, одномоментным и последовательным реконструктивным операциям при сочетанных окклюзиях магистральных на основании их ближайших и отдаленных результатов.

· определить схему реабилитация больных, факторов риска отдаленного развития гемодинамических осложнений в бассейнах пораженных сосудов.

Методы исследования.

n клиническое обследование больных с участием невролога, офтальмолога, кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга.

n выяснение этиологического фактора заболевания, характера поражения, локализации и распространенности патологического процесса в сосудистых бассейнах анализируемых локализаций.

n уточнение клиническими методами степени недостаточности арте- -риального кровообращения в этих локализациях.

n создание компьютерных баз данных регистрации больных и математических методов прогнозирования течения заболевания на предмет гемодинамических осложнений мозгового кровообращения.

n исследования липидов сыворотки крови по Фридериксону.

n исследование состояние мозгового и периферического кровообращения: , дуплексное сканирование магистральных артерий мозга, спектральный анализ допплеровского сигнала магистральных артерий мозга, периферических артерий ног, центральной гемодинамики.

n проведение психоэмоционального тестирования.

n выполнение рентгеноконтрастного исследования ветвей дуги аорты и артерий мозга, магистральных и периферических артерий нижних конечностей.

n выборочное выполнение компьютерной томографии мозга, МРТ, МСКТ..

Результаты исследования: в период с 1995 по 2010 гг. обследовалось 583 больных, мужчин - 567, женщин - 16. У 561 больного причиной ОСП был атеросклероз, у 22 - неспецифический аортоартериит. В работе рассматри-вается группа больных атеросклерозом. Возраст больных атеросклерозом был от 35 до79 лет, аортоартериитом - 6-60 лет. В анализируемой группе были только мужчины. 326 больных было в возрасте до 59 лет, 203 - 60-74 года, 32 - было 75 и старше лет. По профессиональной принадлежности больных около 73 % из них составили лица занимающиеся физическим трудом, 24% - составили инженерно-технические работники, чиновники, педагоги и 3% - военнослужащие. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца выявлена у 79% больных, артериальная гипертония - 39%, сахарный диабет - 3,3 %. Длительность церебральных проявлений в среднем составила 6,6 лет, ишемического синдрома нижних конечностей - 6,4 года, кардиальных жалоб - 8,5 лет. Анализируется группа из 561 больных атеросклерозом, у которых у всех отмечено поражение аорто-подвздошно-бедренного сегментов. Аорто-бедренная локализация была у 371 больных (66%), подколенно-берцовая -39 (7%), смешанная форма- 151 (27%). Ишемия ног 1-П степени по классификации А.В. Покровского наблюдалась у 427 больных (76%), Ш степень - 113 (20%), 1У степень - 21 (4%). При сплошном обследовании поражения экстрацеребральных артерий (ЭЦА) у них выявлено в 81% (454 больных), причём гемодинамически значимые изменения в сосудах отмечены в 43% (195 больных). Поражения одной из ЭЦА наблюдалось в 36% (164 больных), а сочетанные ОСП ЭЦА отмечены в 64 % (291). Наиболее часто (89,9%) были поражены внутренняя сонная и позвоночная артерии .

Клиника хронической цереброваскулярной патологии (ЦВП) имелась у 504 больных (90%): начальные проявления недостаточности кровообращения мозга были 14 больных (2.7%), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) 1 стадии - 199 (39,4%), ДЭ ?? стадии - 277 (55%), ДЭ ??? стадии - 14 (2,7%). У 21% больных отмечалось субъективно бессимптомное течение неврологической проявлений. У 20,2% (101) пациентов ЦВП в анамнезе были острые нарушения мозгового кровообращения. Из них у 51 больного транзиторные ишемические атаки, у 50 - ишемический инсульт.

Следует отметить, что у больных с первичной локализацией ате-росклеротических поражений в сосудах нижних конечностей выявляется значительная частота аналогичных изменений в сосудах питающих головной мозг. При этом преобладает заинтересованность нескольких магистральных артерий головы. С возрастом у этих больных нарастает частота и степень выраженности окклюзионно-стенотических поражений сосудов мозга (СМ).

У 69% больных с гемодинамически значимыми стенозами СМ отмечалось преимущественное поражение сонных артерий, а у 31% больных преобладала заинтересованность позвоночных артерий. При этом неврологические дефицит почти на 50% не соответствуют бассейну стенозированного сосуда головного мозга.

Поражения экстрацеребральных артерий (82% больных) чаще возникали у больных с магистральными окклюзиями сосудов нижних конечностей или их сочетания с дистальными формами поражения.

У 85 больных сочетанных локализааций произведено исследования центральной гемодинамики (ЭхоКГ, тетраполярная грудная реография), у 250 больных - церебральной гемодинамики (реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография мозгового кровотока и нижних конечностей) в состоянии покоя и функциональных нагрузочных проб. Психоэмоциональное тестирование проводилось у 76 больных. По результатам исследований у больных анализируемой группы доминировал П Б тип дислипопротеидемий по классификации Д. Фридериксона.

Алгоритм диагностики СФ ПМА.

Идеологические аспекты проблемы:

· знание сущности проблемы в целом, проявлений атеросклероза, неспецифического аортоартериита и других этиологических причин, информированность врачей общей практики, необходимой для выявления начальных форм заболеваний.

· комплексная оценка состояния всех основных отделов кровообращения.

· использование диагностических стандартов, маркеров, скрининговых методик (УЗДГ, РЭГ и др.) для выявления ранних признаков расстройств гемодинамики и прогнозирования их появления.

В настоящее время скрининговым методом обследования больных данной категории является УЗДГ, которая проводилась на аппарате (СД-100 "Медата" Швеция). В 1989 и 1995 гг. проведено комплексное обследование двух групп больных (100 и 121 чел.) на предмет поражения ЭЦА у больных с атеросклеротическим процессом в аорто-бедренном сегменте. Различной степени окклюзионно-стенотические процессы в ЭКА выявлены в достаточно стабильном и высоком проценте случаев, соответственно 82 и 81,8 в каждой из групп. Доля функционально значимых стенозов достигала до 40%. Наибольшая частота вовлеченности ЭЦА отмечена в группе больных с поражениями магистpальных артерий нижних конечностей.

Как известно, наиболее частой причиной хронических ишемических расстройств мозгового кровообращения (МК) являются гемодинамически значимые стенозы устья внутpенней сонной аpтеpии (42,3 %). Hесколько pеже встpечаются сочетанные поpажения сонных, позвоночных или интpакpаниальных аpтеpий. Следующим ваpиантом являются пpоксимальные локализации окклюзионно-стенотических пpоцессов ЭКА.

Все эти ваpианты пpиводят к пpямому снижению пеpфузионного давления в аpтеpиях мозга или pазвитию синдpома обкpадывания МК путем пеpетока кpови чеpез Вилизиев кpуг в мягкие ткани головы и веpхних конечностей, т.е. в зону с меньшим аpтеpиальным давлением. Hаконец, пpичиной наpужения МК может явиться тpомбогенная бляшка ЭКА, как источник эмболии.

Выявление пеpечисленных моpфологических изменений в ЭКА и наpушений мозговой гемодинамики возможно за счет ультpазвуковой и ангиогpафической диагностики. Hеобходимость в последней пpи наличие совpеменной ультpазвуковой техники значительно уменьшится.

Всем больным с функционально значимыми стенозами, окклюзиями (ЭЦА), синдромом "мозгового" обкрадывания с соответствующей неврологической симптоматикой проводилось рентгено контрастное исследование артерий питающих головной мозг. Ангиографию выполняли на аппаратах (Хиралюкс – 2 и Тошиба), использую катетеризационную методику через аксиллярные и бедренные артерии с контрастированием всех ветвей дуги аорты или отдельных сосудов.

На основании проведенных диагностических исследований были уточнены следующие показания для реконструктивных операций на ЭКА:

n транзиторные ишемические атаки и дисциркуляторная энцефалопатия с очаговой неврологической симптоматикой в бассейне пораженного сосуда при гемодинамически значимых стенозах (>60%) и окклюзиях;

n все виды подключичного стил синдрома с признаками вертебро- базиллярной недостаточности;

n субьектино "бессимптомные" формы дисциркуляторной энцефалопатии при гемодинамически значимом стенозе и соответствующей неврологической симптоматике;

n перенесенные инсульты с восстановленым неврологическим дефицитом (малый инсульт) обусловленные микроэмболией при структурных нарушениях атеросклеротической бляшки независимо от степени стеноза.

В добавлении сказанного следует отметить, что с развитием атеросклероза церебральных артерий увеличивается частота и степень выраженности их гиперконстрикторных реакций, выявляемых при дозированных функциональных нагрузках (орто-статическая, спонтанная гипервентиляция, дозированная физическая нагрузка).

Этим реакциям присуще неадекватное повышение тонуса церебральных артерий, приводящее к существенному снижению кровенаполнения мозга. Количественные критерии, рассчитанные по основным показателям РЭГ и УЗДГ , дают возможность скринировать этих лиц. Проводимые функциональные пробы у больных патологией ЭЦА с сочетанным поражением артерий нижних конечностей показывают, что для гемодинамического обеспечения скомпроментированных бассейнов организма сердцу больного приходится работать в режиме гиперфункции уже в состоянии покоя и в ещё большей степени при физической нагрузке. Однако даже такая работа не обеспечивает адекватного увеличения церебрального и периферического кровотока.

Проведенные исследования нагрузочными пробами позволили с учетом их результатов, касающихся реакций церебральных сосудов, типа центрального кровообращения внести определённую коррекцию к показаниям консервативного и хирургического лечения больных сочетанных форм поражения магистральных артерий.

Предлагается схема комплексного лечения сочетанных ОСПМА.

1. Патогенетическое воздействие на этиологический процесс.

2. Восстановление или улучшение магистрального кровотока: тромболизис, ангиопластика, стентирование, реконструктивная операция.

3. Снижение вязкости крови и улучшение реологических свойств крови.

4. Улучшение коллатерального кровообращения.

5. Повышение толерантности тканей и органов к гипоксии.

6. Улучшение микроциркуляции в ишемизированных тканях и сосудистой стенке.

7. Направленная коррекция центральной и церебральной гемодинамики.

В соответствии с выявленными показаниями было выполнено 232 реконструктивных операций у 220 больных.

Нами выполнялись следующие реконструктивные операции (таблица № 1)на ЭЦА: открытая каротидная эндартеэктомия из бифуркации общей сонной и устья внутренней сонной артерий - у 51 больных, сонно-подключичное шунти-рование - 33, протезирование плечеголовного ствола - 16, протезирование общей сонной артерии - 11, реплантация подключичной и позвоночной артерий - 5, подключично-сонное шунтирование - 4, аутовенозная заплата устья внутренней сонной артерии - 2, повторные операции в связи с рестенозом - 5.

В 7 случаях выполнены одномоментные хирургические вмешательства на артериях нижних конечностей и экстракраниальных сосудах при их сочетанном поражении.

Одной из сложных проблем хирургического лечения окклюзионно-стено-тических поражений ЭЦА является определение тактики и последовательности лечения при сочетанных вариантах поражения патологическим процессом 2 или 3-х сосудистых бассейнов. Данные формы сочетания приводят к

Таблица 1 Реконструктивные операции на артериях

Этапность	п/№	Название вмешательства	Количество (n)	осложнения ( n)	Летальность (n)
	1	Каротидная эндартерэктомия	51	2 (гематома)	1
1 этап	2	Операции переключения кровотока	37		1
	3	Протезирование плечеголовного ствола	16
	4	Протезирование сонной артерии	11		1
	5	Прочие операции на ЭЦА	12
2 этап	6	баллонная ангиоп-ластика и стенти-рование подвз-дошных и диста-льных артерий	24	2 (гематома)
	7	Протезирование бифуркации брюшной аорты и подвздошной артерии н/к.	38	1 (тромбоз)
	7	Бедренно-бедрен-ное шунтирование и др.	30
Одномоментная Операция	8	КЭЭ + реконстру-ктивные операции в других бассейнах	7
Гибридная операция	9	Ангиопластика + реконструктивные операции в других бассейнах	6	-
		Всего	232	5 (2.2)	3 (2.3% на 127 опер.ЭЦА)

взаимоотягощяющим последствиям ухудшения кровообращения в зоне пораженного сосуда и истощению механизмов компенсации.

При определении тактики лечения больных анализируемой группы исходили из степени ишемий в бассейнах пораженных сосудов, их гемодинамической зависимости, реактивности не пораженных сосудов, общего состояния.

В хирургической тактике придерживаемся этапного лечения. Первым этапом выполняется вмешательство на ЭЦА или сосудах преобладающей локализации. При выраженной симптоматике ишемических расстройств в мозговом и периферическом бассейнах возможны одномоментные операции. Вторым этапом как правило выполняли операции на аорто-бедренном сегменте, которые произведены у 92 больных (протезирование бифуркации аорты и подвздошных артерий - 38, баллонная ангиопластика со стентированием и гибридные операции -30, пластика глубокой и бедренной артерий -16, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование – 14).

Ближайшие результаты реконструктивных операций на ЭЦА составили 96% положительных исходов. Как показывает опыт собственных и литературных наблюдений хирургическое лечение патологии ЭЦА и их сочетанных форм с другими локализаций является наиболее эффективным методом вторичной профилактики соответствующих ишемических расстройств.

Выводы:

1. Сочетанные поражения брахиоцефальных артерий у больных с окклюзионно-стенотическими процессами артерий нижних конечностей по нашим данным устойчиво наблюдаются более 80% (81-82%).

2. У 90% обследованных больных имелись хронические клинические проявления цереброваскулярной патологии, причём её тяжесть коррелировала с возрастом пациентов. Из них 21% больных имели субъективно бессимптомное течение ЦВП.

3. УЗДГ с проведением нагрузочных проб, наряду с использованием РЭГ, тетраполярной реографии грудной клетки, ультразвуковой эхокардиографии является методом скринирования больным и определения реактивности церебральных сосудов и типа центрального кровообращения.

4. Базовым лечением больных СПМА является комплексная медикаментозная терапия, направленная на первичную профилактику гемодинамических осложнений в бассейнах пораженных сосудов.

5. Реконструктивные операции у больных СПМА показаны в первую на сосудах питающих головной мозг при подключичном стил синдроме, гемодинамически значимом стенозе, тромбогенной бляшке. Особенно показано хирургическое лечение у пациентов имеющих патологические реакции (вазоконстрикторные) мозговых сосудов и гипокенетический тип центральной гемодинамики.

6. Методом выбора реконструктивных операции на ЭЦА являются открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии и операции переключения кровотока магистральных артерий головы.

7. Доминирующими факторами риска развития СПМА и их осложнений последовательно являются курение, дислипидемия, наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, остеохондроз позвоночника, артериальная гипертония.

8. При изучении отдаленных результатов реконструктивных операций на ЭЦА у больных СПМА отмечается статистически не достоверное снижение объективной симптоматики ЦВП и не отмечается увеличение продолжительности жизни. Однако субъективные положительные проявления возникающие после операции и фактическое улучшение качество жизни при определённых условиях оправдывают разумный риск хирургического лечения больных.

Литература:

1. Генс. А.П., Степаненко А.Б. , Белов Ю.В. Хирургическое лечение окклюзий аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом // Тезисы научной конференции “Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом”.- М.- 1996.- С. -21.

2. Покровский А.В. Актуальные проблемы хирургии брахиоцефальных сосудов // Тезисы докладов конференции "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий". - Томск, 1993. С. 95-96.

3. Покровский А.В., Дан В.Н. Наша тактика при сочетанных поражениях артериальных сосудов // Там же.- С.-37.

4. Спиридонов А.А. Ангиохирургия сегодня - нерешенные проблемы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - N 6. - С. 3-11.

5. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Ранняя диагностика, лечение, профилактика (Руководство для врачей) // Нижний новгород.- 1992.-302 С

6. H. Brownell Wheeler, MD, Presidental addres: Common sense and carotid endarter-ectomy // J. of Vasc. Sugr. 1990 - Vol. 11. - N 6. - P. 735-744.

7. Imparato A.M. Extracranial Vascular Disease: Advances in Operative Indications and Techinque // Wld J. Surg. - 1988. - Vol. 12. N 6. - P. 756-762.

8. Klop R.B.J., Eikelboom B.C., Taks A.C.J., Screening of the Internal Carotid Arteries in Patiens with Peripheral Vascular Disease by Colour-flow Duplex Scanning // Europ. J. vasc. Surg.- 1992.- Vol. 5. N 1. - P. 41-45.

9. Meyer, Sund^s OcclusivE CerebrovasculaR DiseasE. Second Edition// Philadelphia... - 1994.- P. 551.

1. Негрей Владимир Фёдорович – доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии ГБОУ ИГМАПО, канд. мед. наук, доцент тел. № 8(3952) 703 767, Е-mail:negrey@mail.ru

2. Куклин Андрей Германович - доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии ГБОУ ИГМАПО, канд. мед. наук, доцент.

3. Молоков Дмитрий Дмитриевич- зав кафедрой реабилитологии ИГМАПО д.м.н. профессор.

4. Негрей Светлана Владимировна – невролог, рефлексотерапевт – высшей категории.