К.м.н., Ph.M., О.В. Краля, д.м.н., проф. Ю.В. Дроздовский

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Психотерапия в комплексном лечении пограничных психических расстройств у лиц, перенесших политравму с преимущественным поражением центральной нервной системы

ВВЕДЕНИЕ Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем является рост травматизма, связанный с последствиями интенсивной урбанизации, с увеличивающимися темпами и ритмом жизни. Сочетанная травма, связанная с техногенизацией общества, из года в год возрастает во всех экономически развитых странах по частоте и тяжести телесных повреждений. Политравма является одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место, при этом приблизительно 25-30% от всех травм составляют травматические повреждения головного мозга (Селезнев С.А., Черкасов В.А., 1999). По данным ВОЗ (2003) число больных с отдалёнными последствиями черепно-мозговых травм увеличивается в среднем на 2,0% в год.

В настоящее время не оставляет сомнений наличие пограничной психопатологии у подавляющего большинства лиц с сочетанной травмой, при этом психические нарушения, коморбидные соматической патологии, в том числе депрессия негативно влияют на качество жизни и адаптационные способности пациентов (Смулевич А.Б., 2003). Следует отметить, что клинико-патогенетические аспекты возникновения психических нарушений при соматической патологии у пациентов хирургического профиля достаточно сложны и в неполной мере изучены. Так, при сочетанной травме возникновение и дальнейшее углубление депрессии обуславливается наличием тяжелого состояния, вызванного множественными переломами, черепно-мозговой травмой, травмами мягких тканей, болевым синдромом. В свою очередь, возникшая депрессия ухудшает течение соматического заболевания, усложняет его клиническую картину, определяет различные соматовегетативные симптомы, в результате чего клиническая картина дополняется функциональными расстройствами, что влияет на процесс лечения травмы. При наличии черепно-мозговой травмы в структуре сочетанного поражения, что наблюдается весьма часто, возникает риск негативных ее последствий в остром, подостром и отдаленном периодах (астензация, психопатизация личности и др.)

По данным В.Я. Семке (2003), А. Б Смулевича (2003), Б.Д. Карвасарского (2002), в развитии и клинической динамике формирующихся пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой ведущее значение имеют соматогенные воздействия: тяжесть и полилокальность травматического поражения, скорость течения репаративных процессов, наличие осложнений, в том числе инфекционных. Имеют свое значение и другие группы факторов – конституционально-биологические особенности и социально-психологические влияния. Выделяя, таким образом, три основных патогенетических звена формирования пограничной психопатологии у данных больных, мы и определяли точки приложения психотерапевтической и психофармакологической терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Нами было обследовано 139 больных с политравмой в подостром периоде травматической болезни, у которых обнаруживались проявления психических расстройств, среди которых преобладали астенические и депрессивные расстройства, а также фобические и ипохондрические состояния (F30, F32, F38). У 64,7% обследованных пациентов наблюдалась черепно-мозговая травма. Основными методами являлись клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и статистический.

Целью и задачами исследования являлось: выявление патогенетических особенностей формирования, а также определение типологии и клинической динамики психических нарушений непсихотического регистра у пациентов с сочетанной травмой с оценкой значимости соматогенных факторов в развитии пограничных психических расстройств у данных лиц и последующим созданием комплексных реабилитационных программ.

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В исследование были включены больные, состояние которых соответствовало следующим диагностическим критериям: возраст от 18 до 70 лет с основным диагнозом «Сочетанная травма», обнаружившие черепно-мозговую травму легкой степени (сотрясение ГМ), с соответствующей клинической картиной, сопровождавшуюся психическими расстройствами непсихотического уровня

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ Из исследования исключались пациенты в остром состоянии травматической болезни, находившиеся в палатах интенсивной терапии; страдавшие тяжелой сопутствующей соматической патологией, затруднявшей обследование пациентов, в том числе с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степенями; обнаружившие признаки психических нарушений психотического регистра; отказывавшиеся по каким-либо причинам от консультации психиатра и психотерапевтической работы.

Реализация патогенетической направленности ранней реабилитации больных осуществлялась с помощью психофармакологического и психотерапевтического комплексов. Из психофармакологических средств преимущественно назначались транквилизаторы, использовавшиеся как самостоятельно, так и в комплексе с другими препаратами. Назначались они для купирования тревожных расстройств, астенических, астено-депрессивных проявлений, для ликвидации нарушений вегетативной нервной системы, нормализации сна; в сочетании с антидепрессантами мягкого действия для купирования аффективных, патохарактерологических и психопатоподобных реакций.

Комплекс психотерапевтического воздействия разрабатывался с позиций современного полимодального психотерапевтического направления, базирующегося на принципах синергетики. Опираясь в своей работе на теорию автопоэза в понимании человеческого организма как сложной живой системы и психосоматических и соматопсихических взаимовлияний, созданную H.Maturana и F.J.Varela в русле синергетического подхода к изучению живых систем, мы выделили три основных точки воздействия психотерапевта при лечении пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанным повреждением, включающей в себя черепно-мозговую травму: личность больного в целях терапии личностных реакций и нозогенных психических нарушений; соматический базис травмы с целью ускорения процесса репарации через психонейроиммуные и психонейроэндокринные механизмы взаимодействия (Breutigam W., Kristian P., Rade M.,1999; Simonthon C., 2001; Grof S., Halifax J. 2003; Bodenheimer B., Hall M. 2004, Аксенов М.М., Семке В.Я 2007); а также психотерапевтическая работа с пограничными психическими расстройствами в личностном аспекте, которая способна улучшить соматическое состояние пациента в связи со снижением аффективной напряженности состояния, что может повысить иммунный статус организма и уменьшить возможность развития инфекционных осложнений (Смулевич А. Б. 2003).

Основываясь на автопоэтической концепции, нами были использованы методики психотерапии, которые пациенты могли бы осваивать во время занятий с психотерапевтом и использовать в будущем в режиме аутотренинга в любое удобное для них время. При этом происходило своеобразное обучение во время сеансов психотерапии, что сокращало время занятости психотерапевта с каждым отдельным больным без потери качества. Подобная система психотерапевтической помощи на наш взгляд экономически достаточно оправдана ввиду невысоких временных затрат, а, следовательно, и охвата одним специалистом большего количества больных.

В качестве основных психотерапевтических методик использовались: управляемая визуализация по К.Саймонтону, нейро-лингвистическое программирование; элементы гештальт-терапии и недирективная гипнотерапия. Частота психотерапевтического воздействия с каждым конкретным пациентом составляла 3 встречи в первую неделю, 2 встречи во вторую неделю, одна встреча в третью неделю работы. Продолжительность каждой психотерапевтической сессии варьировала в пределах 45-60 минут. Постепенное уменьшение времени работы с каждым пациентом обуславливалось постепенным переведением применения управляемой визуализации как основного метода психотерапии в разработанном нами комплексе в режим аутотренинга. При этом функция психотерапевта трансформировалась в контролирующую данный процесс и корригирующую возникающие изменения. Подобная тактика позволяла сохранять качество работы, и увеличивать количество охватываемых пациентов одним специалистом. Применение недирективной гипнотерапии в комплексе с другими психотерапевтическими методиками на первых сроках психотерапевтического воздействия позволяло пациентам более быстро овладевать методом управляемой визуализации пациентами, а также усиливать эффект от данной техники, что, в свою очередь, повышало уровень доверия больных к врачу-психотерапевту и улучшало результаты восстановления. При этом стоит отметить несомненное преимущество недирективной психотерапии перед классической в случае работы в травматологическом или хирургическом стационаре ввиду отсутствия требований к особым условиям работы (тишина, комфортное положение пациента и др.).

Полученные результаты: по результатам лечения наблюдалось купирование выявленной пограничной психопатологии (оценка по шкалам Шихана, BDI, PANSS) на 87,0%; значительное снижение психопатологической активности на 13,0% а также уменьшение сроков репарации и сроков пребывания в стационаре в среднем на 7 дней.

ВЫВОДЫ

1. В лечении и реабилитации пациентов с сочетанной травмой, включающей черепно-мозговую локазизацию, обоснованно применение сочетания психофармакотерапии и психотерапии в случае выявления психических расстройств.

2. Созданный психотерапевтический комплекс является оптимальным в условиях травматологического/хирургического стационара ввиду отсутствия особых условий для проведения психотерапевтического воздействия, быстроты обучения медицинских работников и возможности частичного проведения пациентами самостоятельно в режиме аутотренинга

3. Сочетание психофармакотерапии и психотерапии является взаимно потенцирующим, что благотворно сказывается на психосоматическом состоянии организма пациента.

Кроме того, мы можем отметить, что по результатам катамнестических наблюдений применение вышеуказанного психотерапевтическо-психофармакологического комплекса позволило избежать астенизации пациентов и формирования выраженных черт психопатизации вследствие полученной травмы, способствовало их более успешной ресоциализации в посттравматическом периоде и повышению уровень сбалансированности аффективного поведения.

Литература

1. Аксенов М.М., Семке В.Я. Психотерапевтическое взаимодействие при целительстве душевных расстройств // Акутальные вопросы психиатрии и наркологии/ под ред. акад. РАМН В.Я.Семке, 2007, Вып. 13. с. 17.

2. Селезнев С.А., Черкасов В.А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. (Общие и частные вопросы патогенза, клиники и лечения). – Пермь.- 1999.- 332 с.

3. Семке В.Я. Психогении современного общества. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.

4. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: Медицинское информационное агенство, 2003, - 432с.

5. Bodenheimer B., Hall M. (Боденхаймер Б., Холл М.), Победи свой страх. – М. «Издательство Астрель», 2004

6. Breutigam W., Kristian P., Rade M., (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М). Психосоматическая медицина. М. «Гэотар-медицина», 1999

7. Grof S., Halifax J. The human encounter with death. (Гроф С., Хэлифакс Д., Человек перед лицом смерти), М. 2003, ООО «АСТ» с. 296 (1)

8. Maturana H., Varela F.J., The tree of human understanding, Sherz Verlag, Berne, Munich, Vienna, 2004; 224p.

9. Simonthon C., Simonthon S. (Саймонтон К., Саймонтон С.), Восхождение к здоровью. Новый взгляд на тяжелые болезни . - С-Пб, 1996

10. Simonthon C., Simonthon S. (Саймонтон К., Саймонтон С.), Психотерапия рака - СПб., 2001, серия «Современная медицина», 288с.