Медицина/7. Клиническая медицина

Д.м.н., профессор Лоллини В.А.

Аспирант Пилант Д.А.

Витебский государственный медицинский университет, Беларусь

К.б.н., доцент Лоллини С.В.

Витебский государственный университет им. П. М. Машерова, Беларусь

Сердечная недостаточность с сохранённой систолической функцией левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией. Пути оптимизации диагноза.

Проведенные эпидемиологические исследования последних лет показали, что более 55% пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (СН) имеют, практически, нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%) [1-3]. Подобное явление получило название СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка (СН с ССФ ЛЖ). Более чем в 90% случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, сахарным диабетом, артериальной гипертензией (АГ) и гипертрофией ЛЖ, наличие СН с ССФ ЛЖ вероятно обусловлено диастолической дисфункцией (ДД ЛЖ) [4,5].

В практической медицине ДД ЛЖ определяется методом ЭхоКГ [6,7] и характеризуется следующими показателями: соотношением скоростей трансмитрального кровотока в раннюю (Е) и позднюю (А) фазу наполнения ЛЖ, временем изоволюметрического расслабления (ВИР) и замедления раннего наполнения (ВЗРН); исследованием потока в легочных венах; показателями тканевого допплера (скорость раннего Е' и позднего А' диастолического движения медиальной части митрального кольца). Совокупность перечисленных выше показателей позволяет выделить 3 основных типа нарушения диастолической функции ЛЖ: первый тип – нарушенной релаксации ЛЖ, второй тип – псевдонормальный, третий тип – рестриктивный. Эти типы наполнения ЛЖ последовательно отображают степень выраженности его диастолической дисфункции.

Однако единого показателя, позволяющего количественно характеризовать состояние диастолической функции ЛЖ, с учетом динамического изменения типа наполнения ЛЖ при нагрузке в настоящее время в отечественной литературе нет.

Целью исследования явилась разработка способа оценки диастолической функции ЛЖ, путем расчета индекса диастолического резерва (ИДР), позволяющего количественно охарактеризовать степень нарушения диастолической функции ЛЖ.

Обследовано 65 пациентов: из них основная группа - 45 пациентов с АГ II ст., осложненной СН ФК I-II по NYHA (28 человек - ФК I, 17 человек - ФК II), определяемой клинически и с использованием 6-минутного теста ходьбы, а так же 20 практически здоровых лиц контрольной группы, сопоставимой с основной по возрасту и полу. У всех обследованных пациентов с АГ значение ФВ ЛЖ было ≥50% (в среднем 59±6,3%), что свидетельствовало о сохраненной систолической функции ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ было выявлено у всех пациентов основной группы и представлено в следующей пропорции: нарушение релаксации ЛЖ (1-й тип) у 31 чел. (69%), псевдонормальный (2-й тип) у 14 чел. (31%). В данных подгруппах, по мере нарастания степени ДД ЛЖ, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение ФВ соответственно 65,9±5,3%, 55,9±4,2%. Результаты обработаны с использованием программы Statistica 8.0 и представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Показатели ремоделирования сердца в покое и при Стресс-ЭхоКГ
	Контр. группа (n=20)	Стресс- ЭхоКГ	Замедление релаксации (1-я гр., n=31)	Стресс- ЭхоКГ	Псевдонор- мальный тип (2-я гр., n=14)	Стресс- ЭхоКГ
ФВ ЛЖ, %	69,0 ± 6,1		65,9 ± 5,3		55,9 ± 4,2
ИММ ЛЖ г/м^2♂ ♀	91,1 ± 6,5 80,1 ± 2,7		134,4±21,6 125,7 ± 5,8		130,4 ±25,9 113,7 ± 6,3
Доплер ЭхоКГ
ТДЭхоКГ
ТФН, Вт		110 ± 13,5		95±12,1***		72±8,3*,***
Е/А	1,6±0,4	1,6±0,3	0,8±0,1	1,2±0,2	1,2±0,1	1,5±0,2
Е/Е' усл.ед.	8,6±1,8	7,7±1,6	11,2±3,2	13,2±2,9	12,4±2,9***	15,1±2,2***
ДН ЛЖ, мм рт.ст.	8,6±2,3	11,5±1,9	15,8±4,0	18,2±3,6***	17,2±3,6	20,6±2,7***
ИДО ЛП мл/м^2	26,9 ± 2,9	28,6 ± 4,8	28,8 ± 3,6	36,2 ±4,0**	35,2 ± 2,5*,***	43,0±3,2*,**,***
СДЛА мм рт.ст.	13,8±3,3	14,6±4,4	19,3±5,9	24,4±7,1	32,6±9,6***	38,4±8,1***
ИДР, усл.ед.		32,8±19,9		12,1±5,2***		6,9±5,1*,***

Примечание: * – достоверность различий (р<0,05) в сравнении с первой

группой,

* * - с исходным состоянием,

*** - с контрольной группой.

Обследование осуществлялось следующим образом: после выполнения стандартного протокола ультразвукового исследования сердца пациент выполнял дозированную физическую нагрузку на велоэргометре (Стресс-ЭхоКГ) в положении лежа, при этом обследуемый педалировал с постоянной скоростью (60 об./мин.), начиная со ступени нагрузки 25 Вт, через 3 минуты нагрузка удваивалась до достижения субмаксимальной ЧСС или появления признаков её непереносимости. На каждой ступени нагрузки регистрировались показатели трансмитрального кровотока и тканевой допплер ЭхоКГ. Индекс диастолического резерва ЛЖ рассчитывался по формуле: ИДР = ΔЕ′×Е′ исх., где ΔЕ′ - изменение величины Е′ от состояния покоя до значения на пике нагрузки. Е′ исх. - скорость раннего диастолического движения медиальной части митрального кольца в состоянии покоя.

При проведении исследования (СтрессЭхоКГ) установлено, что основной прирост (в ср. на 80%) показателя скорости раннего диастолического движения медиальной части митрального кольца (пик Е'), характеризующего процесс активного расслабления миокарда ЛЖ, происходит во всех группах при нагрузке небольшой интенсивности (до 50Вт), что явилось основанием для определения порогового уровня рекомендуемой нагрузочной пробы (СтрессЭхоКГ-50Вт) без потери её информативности в отношении определения средних значений индекса диастолического резерва, как у здоровых лиц, так и пациентов с различными типами диастолической дисфункции ЛЖ.

Анализ результатов показал, что в обследуемых группах пациентов по мере нарастания ДД ЛЖ отмечается неблагоприятная динамика показателей структурно-функционального ремоделирования сердца. Средние значения показателя ИДР статистически различны (p<0,05) в зависимости от типа ДД ЛЖ и ФК ХСН, причем пациенты с более высоким ФК ХСН имеют более значимую величину снижения индекса диастолического резерва (см. табл. 2 и график 1).

Таблица 2. Группы обследованных лиц
	Дистанция 6-мин. теста (м)	Среднее значение ФК ХСН (по NYHA)	Степень нарушения ДФ ЛЖ	Граница интервалов ИДР (усл.ед.)
Контрольная группа Основная группа: - I тип ДД ЛЖ - II тип ДД ЛЖ	>551 492±48 385±39	0 0,9±0,7 1,8±0,7	- легкая умеренная	16-60 (ср. 32,8) 6-21 (ср. 12,1) 0-14 (ср. 6,9)

График1.

При корреляционном анализе индивидуальных значений показателя ИДР с Е/Е', основным неинвазивным эхокардиографическим показателем, характеризующим наличие у пациента сердечной недостаточности (алгоритм ВНОК и ОССН, 2009), выявляется отрицательная связь, коэффициент корреляции -0,78.

У обследуемых контрольной группы основные показатели диастолической функции и параметры заполнения ЛЖ при проведении СтрессЭхоКГ остались в пределах нормальных величин.

Таким образом, в обследованных группах пациентов, с использованием Стресс-ЭхоКГ, проведена оценка диастолической функции ЛЖ путем расчета показателя ИДР, определены границы интервалов его колебания при различных типах ДД ЛЖ, а так же определена взаимосвязь с клиническим течением заболевания (ФК СН).

Это значит, что предлагаемый способ определения индекса диастолического резерва ЛЖ является эффективным и безопасным методом, позволяющим количественно охарактеризовать степень нарушения диастолической функции сердца, подтвердить наличие у пациентов ХСН на ранних стадиях её развития, а также проследить в динамике эффективность проводимой терапии.

Литература:

1. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. //Eur.Heart J. - 2003. -№24(5). - P. 442-463.

2. Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. //N.Engl.J.Med. - 2006. - №355 (3). - P. 251-259.

3. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН. Журнал Сердечная недостаточность. - 2006. - №7(4). - С.164-171.

4. Пилант Д.А. Структурно-функциональное ремоделирование сердца у больных пароксизмальной формой мерцательной аритмии. //Кардиология в Беларуси. – Минск. - 2010. - №5. - С. 63-71.

5. Zile M.R., Gaasch W.H., Carro J.D. et al. Heart Failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diastolic of diastolic heart failure? //Circulation.- 2001.- №104(7).- P.779-782.

6.Клиническая эхокардиография.//Шиллер Н., Осипов М.-Второе издание.-Москва. -2005.

7.Тканевой допплер в клинической эхокардиографии.//Алёхин М.Н.–Москва.-2006.