В.В.Приходченко1, О.В.Приходченко1,
Е.И.Приходченко2
1 – Донецкая городская
клиническая больница № 2 «Энергетик»
2 – Донецкий национальный
технический университет
Психологическая поддержка
при первичной и вторичной профилактике наследственных заболеваний у женщин:
теория вопроса
В работе рассматриваются вопросы психологической поддержки населения, в
частности женского, во время проведения профилактических мероприятий –
первичного и вторичного порядка.
Наиболее оживленная дискуссия возникла между сторонниками и
противниками двухсторонней профилактической тотальной мастэктомии, которая на
90% снижает риск возникновения РМЖ у женщин с генетическими изменениями [1].
По мнению хирургов Мериленда [2] (было опрошено 522 общих хирурга, 80
пластических хирургов, 801 гинеколог) двухсторонняя профилактическая
мастэктомия (ДПРМ) является радикальным превентивным выбором.
Вопрос о профилактической мастэктомии (ПРМ) еще обсуждается. Прежде
всего необходимо оценить эффективность ПРМ, само понятие ПРМ, процесс принятия
решения и психологическое состояние после хирургического вмешательства [3].
R.L.Cucin, G.H.Sakorafas с соавторами [4, 5]
рекомендуют проводить ПРМ; считают ее преимуществом перед химиотерапией, только
она должна быть применена у тщательно отобранных пациенток [6].
N.Hoogerbrugge, P.Bult с соавторами [3] сообщают о
ПРМ произведенных 67 женщинам - 68% из них имели изменения BRCA
1-2. При последующих исследованиях установлено: у 57% атипичную лобулярную
гиперплазию, у 39% атипичную дуктальную гиперплазию, 25% имели лобулярную и 15%
дуктальную карциному in situ.
Эти изменения не были обнаружены ни при пальпации, ни при маммографии.
D.G.Evans, E.Anderson с соавторами [7] обобщают
опыт проведенных ПРМ в 10 Европейских центрах у 574 женщин с высоким риском
заболевания. Ни у одной женщины в последующем не возник рак.
Позиция Хирургического Общества США склоняется в пользу применения
профилактической хирургии рака груди [8].
Анализируя данные ПРМ произведенных с 1991 года в 30 центрах Канады,
некоторые авторы предостерегают от широкого применения данной операции. Более
убедительны данные B.Meiser с соавторами [9], которые
наблюдали 139 женщин группы риска с патологией BRCA.1-2. 66 женщинам этой
группы провели ПРМ, 63 женщины продолжали оставаться под наблюдением. В 1
группе оперированных женщин ни одного случая рака не возникло. Во второй группе
в последующие 3,0±1,5 года возникли 8 случаев рака.
Показанием к ПРМ [10–13] считают DCJS-дольковую карциному in situ, наличие у женщин изменений в генах BRCA 1-2
канцерофобию. Генетическое тестирование должно играть решающую роль в вопросе
выбора профилактической мастэктомии [14].
Применение ДПРМ с профилактической целью у женщин высокого риска
наследственного рака груди имеет не только свои преимущества, но и как всякий
метод свои недостатки.
P.I.Borgen, D.K.Payne с соавторами [15, 16]
опросили 370 женщин после двухсторонней мастэктомии, из них 21 (5%) сожалели о
сделанной операции. Они сообщили об общих факторах: психологические страдания,
отсутствие психологической поддержки и реабилитации во время операции,
косметические вопросы, хирургические проблемы, оставшаяся боль, недостаточные
знания о процедуре, озабоченность внешним видом тела, сексуальная дисфункция.
Авторы делают вывод, что хотя ДПРМ снижает шансы развития рака груди,
остаются значительные физические и психологические проблемы.
Профилактическая мастэктомия может увеличить продолжительность, но не
качество жизни. Нет сравнительных данных преимущества ДПРМ перед ХТ [17].
По мнению L.R.Rubin [18] подкожная мастэктомия
не всегда эффективна.
Приводится наблюдение случая рака груди с метастазами спустя 42 года
после двухсторонней подкожной мастэктомии по поводу карциномы [19].
Имеются сообщения случаев карциномы груди после профилактической подкожной
мастэктомии [20, 21].
Профилактическая мастэктомия более обезображивающая, чем превентивное
лечение, но более эффективнее многократного лучевого обследования и наблюдения
считают [22].
ПРМ является агрессивной стратегией, спорной в снижении риска РМЖ.
Показания и эффективность этих процедур еще точно не определены. По мнению L.A.Newman, H.M.Kuerer с
соавторами [17], контрлатеральная профилактическая мастэктомия у пациенток с
односторонним раком маловероятна для улучшения выживания, но можно применять в
группе высокого риска.
Выживаемость после рака груди тесно связана со временем
диагносцирования [23].
Приведенные данные свидетельствуют о сложности выбора способа
профилактики как пациентами, так и врачами.
Многие авторы сообщают, что эффективность наблюдения еще не доказана,
значение тамоксифена еще нужно подтвердить, профилактическая двухсторонняя
мастэктомия возможно снижает риск РМЖ, но не может быть абсолютным методом
из-за невозможности удаления всей ткани [24].
C.Julian-Reynier, F.Eisinger с соавторами [25] сообщают
об отношении хирургов к маммографии (МГ) и ДПРМ у женщин с мутациями BRCA
1-2. 88,6% врачей считают необходимым МГ исследование как для наблюдения, так и
для раннего выявления опухолей, причем 27,1% из них считают началом МГ
наблюдения с 30-летнего возраста женщин группы высокого риска, 10,9% считают
возможным производить профилактическую оофорэктомию с 35 лет, а после
генетического тестирования проводить ПРМ.
Учитывая сложность принятия решения о двухсторонней профилактической мастэктомии, как органоуносящей операции, I.L.Wapnir, B.Rabinowitz, R.S.Greco [26] рекомендуют при ведении пациенток к принятию решения о ПРМ, следует создать медицинскую команду из хирурга-онколога, генетика, патологоанатома, психотерапевта и пластического хирурга, и важно оценить все факторы риска и возможные последствия принятого решения.
Исходя из литературных данных в наиболее сложном вопросе, что же можно
рекомендовать женщинам из группы высокого семейного риска для снижения
опасности возникновения рака, можно предложить на их выбор следующие
клинические направления:
1.
Наблюдение
в динамике:
· Ежегодное клиническое
обследование и маммография
· Генетическое тестирование
· Изменение образа и стиля
жизни
· Лечение дисгормональных
нарушений
2.
Химиопревентивное
лечение:
· Лечение тамоксифеном.
Предупреждение об осложнениях (увеличение случаев рака эндометрии, катаракте,
параличе)
· Лечение ралоксифеном
3.
Хирургическая
профилактика рака груди:
· Двухсторонняя
профилактическая тотальная мастэктомия. Предупреждение о негативных моментах операции
и необходимости дальнейшего наблюдения.
Таким образом, принятие решения о выборе применения того или иного
метода профилактики у женщин группы высокого риска с наследственным раком
молочной железы должно быть взвешенным, индивидуальным с обязательным участием
в принятии решении самих пациенток.
Литература:
1.
Leris C, Mokbel K. The prevention of breast
cancer: an overview // Curr Med Res Opin.-2001.-16(4) p.252-257.
2.
Houn F, Helzlsouer KJ, Friedman NB, Stefanek
ME. The practice of prophylactic mastectomy: a survey of Maryland surgeons //
Am J Public.Health.-1995.-85(6) p.801-805.
3.
Hoogerbrugge N, Bult P, de Widt-Levert LM, Beex
LV, Kiemeney LA, Ligtenberg MJ, Massuger LF, Boetes C, Manders P, Brunner HG.
High prevalence of premalignant lesions in prophylactically removed breasts
from women at hereditary risk for breast cancer //J.Clin.Oncol.-2003.-21(1)
p.41-45.
4.
Cucin RL, Guthrie RH Jr, Luterman A, Gray G,
Goulian D Jr. Screening the nipple for involvement in breast cancer //Ann Plast
Surg.-1980.-5(6) p.477-479.
5.
Sakorafas GH, Tsiotou AG. Prophylactic
mastectomy; evolving perspectives // Eur J Cancer.-2000.-36(5) p.567-578.
6.
Buehler PK. Patient selection for prophylactic
mastectomy: who is at high risk? // Plast Reconstr Surg.-1983.-72(3) p.324-334.
7.
Evans DG, Anderson E, Lalloo F, Vasen H,
Beckmann M, Eccles D, Hodgson S, Moller P, Chang-Claude J, Morrison P,
Stoppa-Lyonnet D, Steel M, Haites N. Utilisation of prophylactic mastectomy in
10 European centres // Dis Markers.-1999.-15(1-3) p.148-151.
8.
Anderson BO. Prophylactic surgery to reduce
breast cancer risk: a brief literature review // Breast J.-2001.-7(5)
p/321-330.
9.
Meiser B, Butow P, Friedlander M, Schnieden V,
Gattas M, Kirk J, Suthers G, Haan E, Tucker K. Intention to undergo
prophylactic bilateral mastectomy in women at increased risk of developing
hereditary breast cancer // Comment in: J Clin Oncol.-2000.-18(23) p.4000-4001
// J Clin Oncol.-2000.-18(11) p.2250-2257.
10. Dupont EL, Kuhn MA, McCann C, Salud C, Spanton JL, Cox CE. The role of
sentinel lymph node biopsy in women undergoing prophylactic mastectomy // Am J
Surg.-2000.-180(4) p.274-277.
11. Henry-Tillman RS, Klimberg VS. In situ breast cancer // Curr Treat
Options Oncol.-2000.-1(3) p.199-209.
12. Khurana KK, Loosmann A, Numann PJ, Khan SA. Prophylactic mastectomy:
pathologic findings in high-risk patients // Arch Pathol Lab Med.-2000.-124(3)
p.378-381.
13. Simmons RM, Osborne MP. The evaluation of high risk and pre-invasive
breast lesions and the decision process for follow up and surgical intervention
// Surg Oncol.-1999.-8(2) p.55-65.
14. Morris KT, Johnson N, Krasikov N, Allen M, Dorsey P. Genetic counseling
impacts decision for prophylactic surgery for patients perceived to be at high
risk for breast cancer // Am J Surg.-2001.-181(5) p.431-433.
15. Borgen PI, Hill AD, Tran KN, Van Zee KJ, Massie MJ, Payne D, Biggs CG.
Patient regrets after bilateral prophylactic mastectomy // Comment in: Ann Surg
Oncol.-1998.-5(7) p.569-570 // Ann Surg Oncol.-1998.-5(7) p.603-606.
16. Payne DK, Biggs C, Tran KN, Borgen PI, Massie MJ. Women´s regrets
after bilateral prophylactic mastectomy // Ann Surg Oncol.-2000.-7(2)
p.150-154.
17. Newman LA, Kuerer HM, Hung KK, Vlastos G, Ames FC, Ross MI, Singletary
SE. Prophylactic mastectomy // J Am Coll Surg.-2000.-191(3) p.322-330.
18. Rubin LR. Prophylactic mastectomy with immediate reconstruction for the
high-risk woman // Clin Plast Surg.-1984.-11(2) p.369-381.
19. Jameson MB, Roberts E, Nixon J, Probert JC, Braatvedt GD. Metastatic
breast cancer 42 years after bilateral subcutaneous mastectomies // Clin.Oncol
(R Coll Radiol).-1997.-9(2) p.119-121.
20. Eldar S, Meguid MM, Beatty JD. Cancer of the breast after prophylactic
subcutaneous mastectomy // Am J Surg.-1984.-148(5) p.692-693.
21. Willemsen HW, Kaas R, Peterse JH, Rutgers EJ. Breast carcinoma in
residual breast tissue after prophylactic bilateral subcutaneous mastectomy //
Eur J Surg Oncol.-1998.-24(4) p.331-332.
22. Schechter MT. Breast cancer risk factors: can we select women for
prophylactic mastectomy? // Cann J Surg.-1985.-28(3) p.242-244,247.
23. Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, Henzen-Logmans SC,
Seynaeve C, Menke-Pluymers MB, Bartels CC, Verhoog LC, van den Ouweland AM,
Niermeijer MF, Brekelmans CT, Klijn JG. Breast cancer after prophylactic
bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation // Comment in: N
Engl J Med.-2001.-345(3) p.207-208. N Engl J Med.-2002.-347(13) p.1037-1040 //
N Engl J Med.-2001.-345(3) p.159-164.
24. Curry P, Fentiman IS. Management of women with a family history of
breast cancer // Int J Clin.Pract.-1999.-53(3) p.192-196.
25. Julian-Reynier C, Eisinger F, Moatti JP, Sobol H. Physicians´
attitudes towards mammography and prophylactic surgery for hereditary
breast/ovarian cancer risk and subsequently published guidelines // Eur J Hum
Genet.-2000.-8(3) p.204-208.
26. Wapnir IL, Rabinowitz B, Greco RS. A reappraisal of prophylactic
mastectomy // Surg Gynecol Obstet.-1990.-171(2) p.171-184.