*99717*
К.м.н.,
Грачев С.С.
Белорусский
государственный медицинский университет, Беларусь, Минск
Монокомпонентная миоплегия рокурония бромидом при анестезиологическом
обеспечении оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Применение сукцинилхолина в ходе вводной
анестезии обладает побочными эффектами, влияющими на жизненно важные функции.
Чтобы их избежать, целесообразно использовать один мышечный релаксант как для
обеспечения условий для интубации трахеи в начале анестезии, так и для сохранения
мышечной релаксации при её поддержании [2,3,6,9]. В учреждениях здравоохранения
Республики Беларусь появился мышечный релаксант недеполяризующего типа со
средней продолжительностью действия миоплегии – рокурония бромид. Многими
авторами подчеркивается безопасность и эффективность монорелаксации рокурония
бромидом в различных областях анестезиологии и хирургии. Можно достичь отличных
условий для интубации трахеи за короткий промежуток времени [8,11].
Применение мышечных релаксантов требует
обязательного объективного контроля. Субъективные методы оценки глубины
нервно-мышечного блока не отражают эффективность мышечной релаксации [1,4,5].
При отсутствии объективного мониторинга по окончании оперативного вмешательства
и анестезии в 45–60% случаев врач-анестезиолог экстубирует пациента,
пребывающего в состоянии остаточной кураризации [7,10].
Цель
исследования: повышение эффективности
и безопасности применения недеполяризующих мышечных релаксантов при
анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств на органах брюшной
полости посредством применения рокурония бромида для интубации трахеи и
поддержания интраоперационной миорелаксации.
Задачи
исследования:
1.
Оценить условия
для интубации трахеи при использовании рокурония бромида в режиме
монорелаксации.
2.
Выявить влияние
дозировки рокурония бромида на условия интубации трахеи и скорость развития
миоплегии.
Материал и методы: В исследование включено 42 пациента (30
женщин, 12 мужчин) в возрасте от 20 до 64 лет, ASA I-III
с хирургической патологией органов брюшной полости, которым выполнялись
оперативные вмешательства из лапаротомного доступа: холецистэктомия, пластика
послеоперационных вентральных грыж, резекция кишки. Пациенты были разделены на
2 группы в зависимости от дозировки рокурония бромида, используемого для интубации трахеи: 1-я
группа – 20 пациентов – для достижения миоплегии использовалась доза 0,6 мг/кг;
2-я группа – 22 пациента, использовалась доза 0,9 мг/кг. Изучались
предоперационные показатели гомеостаза, течение анестезии, показатели действия
мышечных релаксантов с использованием метода акцелерометрии.
Пациентам обеих
групп проводилась идентичная многокомпонентная сбалансированная анестезия (МСА)
по стандартизированной методике: премедикация
атропином 7–8 мкг/кг, промедолом 0,2–0,3
мг/кг за 30 минут до операции внутримышечно; фентанил 1,2–1,5 мкг/кг, диазепам
0,12–0,14 мг/кг, внутривенно за
5 минут до индукции. Индукция:
тиопентал натрия в дозе 5–6 мг/кг.
Интубация трахеи после введения рокурония бромида у пациентов первой группы в
дозе 0,6 мг/кг, у пациентов второй – 0,9 мг/кг. Поддержание анестезии: кислородно-закисно-изофлюрановая смесь, Fi O2 = 35%, Fi N2O = 65%, Fi изофлюрана 0,9–1,2 об.%. По ходу анестезии дополнительно
вводился фентанил 2,3–2,7
мкг/кг/час, диазепам 50–65
мкг/кг/час. Анестезия осуществлялась с использованием аппаратов Primus (Drager), ADU S-5 (General Electric) и МК-1-2 (Респект-Плюс, РБ). ИВЛ в режиме V-CMV c ДО 6–7 мл/кг в режиме нормовентиляции.
Адекватность
миорелаксации у 7 пациентов первой и 8 пациентов второй группы определяли при
помощи монитора мышечной релаксации «TOF-Watch SX» (Нидерланды) методом акцелерометрии (TOF-режим с силой тока 40-60 мА и частотой 2 Гц
- каждые 15 секунд).
Для
оценки условий интубации трахеи использовалась копенгагенская рейтинговая шакала
условий интубации – ССС (Copenhagen Consensus Conference, 1994, таблица 1) [1,7,10].
Таблица 1. ССС – шкала условий интубации.
|
Условия
интубации |
Клинически
приемлемые |
Клинич.
неприемлемые |
|
|
Отличные |
Хорошие |
Плохие |
|
|
Ларингоскопия |
Легкая |
Удовлетворительная |
Тяжелая |
|
Голосовые
связки - положение - подвижность |
разомкнуты нет |
промежуточн. подвижны |
сомкнуты сжаты |
|
Реакция на интубацию: - движения тела - кашель |
нет нет |
легкие диафрагм. |
грубые длительн. > 10с |
Условия интубации оценивались, как отличные,
если все параметры располагались в столбце «отлично». Как хорошие, если
параметры располагались в столбцах «хорошо» и «отлично». Как плохие, если один
или несколько параметров располагались в столбце «плохо». Ларингоскопия оценивалась, как легкая, если жевательные
мышцы оставались расслабленными, и при ларингоскопии не отмечалось
сопротивления клинку. Как удовлетворительная, если жевательные мышцы оставались
расслабленными, однако отмечалось легкое сопротивление клинку. Как тяжелая,
если отмечалась плохая релаксация жевательных мышц и активное сопротивление
ларингоскопии пациента.
Результаты и
обсуждение: Выявлено, что применение
рокурония бромида для интубации трахеи оправдано в обеих выбранных дозировках –
0,6 и 0,9 мг/кг. В I группе отличные условия для
интубации отмечались у 12 (60%) пациентов, во II группе аналогичные условия наблюдались у 19 (86%)
прооперированных. Хорошие условия для интубации трахеи были у 8 (40%) пациентов
первой и 3 (14%) второй групп. У 13 (65%) пациентов I группы ларингоскопия характеризовалась как легкая. Во
II группе число аналогичных случаев ларингоскопии
оказалось выше на 25% и достигло 20 пациентов из 22. Удовлетворительная
ларингоскопия оказалась у 7 (35%) пациентов I и 2 (10%) II
группы. Благодаря объективному мониторингу
нервно-мышечного блока пациентов с плохими условиями интубации трахеи и тяжелой
лариноскопией не отмечалось среди пациентов обеих групп.
Было
объективно установлено, что время достижения отличных и хороших условий
интубации, а также легких и удовлетворительных условий при лариноскопии среди
пациентов I группы составило в среднем
88,1±2,3 сек, а среди пациентов II – 61,2±1,8
сек (т.е. быстрее на 26,9 секунды или на 30%, р<0,05). Сводные данные о
полученных результатах представлены в таблице 2.
Таблица 2. Условия для интубации и скорость развития
миоплегии.
|
Параметр |
Группа I (0,6
мг/кг) (n=20) |
Группа II (0,9
мг/кг) (n=22) |
|
Условия интубации - отличные - хорошие |
12 (60%) 8 (40%) |
19 (86%) 3 (14%) |
|
Лариноскопия - легкая - удовлетворительная |
13 (65%) 7 (35%) |
20 (90%) 2 (10%) |
|
Время
развития эффекта, сек |
88,1±2,3 |
61,2±1,8* |
Примечание – * различия достоверны по сравнению с
группой I, р<0,05
Заключение:
1)
Использование рокурония
бромида в дозе 0,9 мг/кг для интубации трахеи эффективнее, чем в дозе 0,6
мг/кг; обеспечивает отличные условия для интубации трахеи у 86% и легкую
ларингоскопию у 90% пациентов.
2)
При введении рокурония
бромида для интубации трахеи в дозе 0,9 мг/кг время достижения отличных условий
для интубации трахеи достигается быстрее
на 26,9 секунды (30%), чем при использовании дозы 0,6 мг/кг.
3)
Объективный мониторинг
глубины нервно-мышечного блока позволяет избежать плохих условий для интубации
трахеи и тяжелой ларингоскопии.
Литература:
1.
Бутров,
А.В. Технология использования миорелаксантов на основе мониторинга
нейро-мышечной проводимости / А.В. Бутров, М.Ф. Дробышев, В.Е. Кислевич. – М. :
Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. – 48 с.
2.
Миронов,
Л.Л. Миорелаксанты : учеб. пособие / Л.Л. Миронов, О.Е. Сатишур. – Минск : БелМАПО,
2002. – 42 с.
3.
Николаенко,
Э.М. Многокомпонентная миоплегия: современные возможности и перспективы / Э.М.
Николаенко, И.А. Володин, Д.А. Куренков // Вестн. интенсив. терапии. – 2008. –
№ 1. – С. 27–35.
4.
Barash, P.G. Clinical Anesthesia / P.G. Barash,
B.F. Cullen, R.K. Stoelting. – 4-th ed. – Philadelphia
: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. –
1576 p.
6.
Cammu D, Struys M, Mortier E. Postoperative
residual curarization with cisatra-curium and rocuronium infusions. Eur J
Anaesthesiol 2002; 19:129–34/
8.
Eriksson,
L. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: It’s
time for routine quantitative assessment / L. Eriksson //
ANESTHESIOLOGY. 2003; 98:1037–9.