Авилова Л.Г.

Харьковский национальный медицинский университет

Drag delivery system в лечении макулярного отека

Макулярный отек – это отек центральной зоны сетчатки, которая называется желтым пятном или макулой.

Макулярный отек является не самостоятельным заболеванием, а симптомом, наблюдаемым при некоторых офтальмологических болезнях: диабетической ретинопатии, тромбозе вен сетчатки, увеитах. Отек макулы может возникнуть вследствие травмы глаза или после хирургического вмешательства.

Причиной отека макулы является скопление жидкости в слоях макулы, острота зрения при этом снижена. Механизм скопления жидкости может быть различен. Возникший после операции по поводу катаракты глаза( синдром Ирвина-Гасса); при диабетической ретинопатии, возникает отек сетчатки и макулы, связаный с нарушением проницаемости капиллярной сети; при тромбозах центральной вены сетчатки или ее ветвей также повышается проницаемость стенки сосудов и происходит выход жидкости в околососудистое пространство с формированием отека сетчатки. Нередко макулярный отек наблюдается при витреоретинальных тракциях – тяжах между стекловидным телом и сетчаткой. Часто встречаются при сосудистых, воспалительных заболеваниях и травмах органа зрения. Стекловидное тело начинает тянуть за собой сетчатку, что вызывает отек и, при неблагоприятном развитии процесса, разрыв сетчатки.

При сахарном диабете различают фокальный и диффузный макулярный отек. Отек макулы считается диффузным, если утолщение сетчатки достигает площади 2 или более диаметров диска зрительного нерва и распространяется на центр макулы, и фокальным – если он не захватывает центр макулы и не превышает 2 диаметров диска. Именно диффузный отек при длительном существовании часто сопровождается значительным снижением остроты зрения и может приводить к таким осложнениям, как дистрофия пигментного эпителия сетчатки, макулярный разрыв, эпиретинальная мембрана.

Клинические проявления макулярного отека:

· размытое центральное зрение

· искажение изображения - прямые линии выглядят волнистыми, изогнутыми

· появляется розоватый оттенок изображения

· повышенная чувствительность к свету

· может отмечаться циклическое снижение остроты зрения в определенное время суток (чаще утром). Изменения рефракции чаще бывают в пределах 0,25 дптр.

Диагностика: при проведении офтальмоскопии обычно удается установить только выраженный макулярный отек. Если же отек не выражен, обнаружить его довольно сложно.

В начальной стадии отек сетчатки в центральной области может быть заподозрен по тусклости отечного участка. Также признаком отека является проминирование (выбухание) макулярной области, которое можно выявить по характерному изгибу макулярных сосудов при исследовании глазного дна под щелевой лампой. Часто исчезает фовеолярный рефлекс, что указывает на уплощение центральной ямки.

Один из самых эффективных методов диагностики отека макулы — оптическая когерентная томография (ОКТ). По данным этого исследования можно количественно оценить толщину сетчатки в микронах, объем в кубических миллиметрах, ее структуру, витреоретинальные соотношения.

Гейдельбергская ретинальная томография (HRT) также позволяет выявлять макулярный отек и проводить количественную оценку толщины сетчатки (индекс отека), однако HRT не может предоставлять данные по оценке структуры сетчатки.

Еще один способ подтверждения макулярного отека — флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) – контрастное исследование сосудов сетчатки. Отек определяется по участку рассеивания контраста без четких границ. С помощью ФАГ можно определить источник пропотевания жидкости.

Лечение: Drag delivery system -это совокупность методов, технологий и приемов модификаций физико-химических, фармакологических и фармацевтических свойств лечебных средств с целью улучшения их эффективности. Это система которая способна свести к минимуму побочные эффекты и улучшить комплаэнс.

Drag delivery system в лечении макулярного отека, включает в себя такие препараты:

Озурдекс (Ozurdex), содержащий в своем составе дексаметазон. Препарат используется при диабетическом макулярном отеке, окклюзии центральной вены сетчатки или её ветвей и неинфекционом увеите. Вводится интравитреально. Действие препарата: снижение воспаления и отека, предотвращает отложение фибрина, снижает проницательность капилляров и миграцию фагоцитов к месту воспаления. Подавляет эксперессию фактора роста эндотелий сосудов, предотвращает высвобождение простагландинов, часть из которых является медиаторами цистоидного макулярного отека.

Ретисерт (Retisert), флуоцинолона ацетонид. Данное лекарство применяется

при увеитах и диабетическом макулярном отеке, не поддающемся лечению

кортикостероидами. Это имплант, представляющий собой силиконовый

контейнер, действующее вещество которого представлено в виде «таблетки».

Снаружи контейнер покрыт недеградируемым полимером ПВА и закреплен на

силиконовом основании. Частота выделения препарата составляет 0,3 - 0,6 мкг

в день в течение 30 месяцев.

Илювиен (Iluvien)- недеградируемый интравитреальный имплантат в виде

трубки, содержащий 190 мкг флюоциналона ацетонида, длина которого

составляет - 3,5 мм, ширина - 0,37 мм. Данное устройство изготовлено из

полупроницаемой мембраны, которая содержит резервуар с лечебным

веществом (ЛВ). Частота выделения действующего вещества составляет 0,2-0,5

мкг в день. Имплантат способен выделять препарат в течение 36 месяцев. Используется в лечении диабетического макулярного отека, отека желтого пятна (ОЖП) у пациентов, которые до этого использовали в лечении глюкокортикостероиды и не наблюдали при этом существенного повышения внутриглазного давления.

I-vation - имплантат размером 0,4х0,21 мм выполнен из титана, покрыт слоем триамцинолона ацетонида в дозе 0,925 мкг. Снаружи устройство покрыто слоем полупроницаемых недеградируемых полимеров: полибутилметакрилатом и ПВА. Имплант имеет винтовой дизайн, что увеличивает площадь выделения препарата. Данная система доставки ЛВ имплантируется через склеротомический разрез в проекции плоской части цилиарного тела, имеет склеральную якорную фиксацию. Выделение действующего вещества происходит в течение 24 месяцев. Доказана эффективность импланта при лечении диабетического макулярного отека, улучшение зрения в группе исследования была отмечена у 28,6% пациентов.

Несмотря на увеличивающееся число исследований действия недеградируемых имплантатов, полученные результаты носят противоречивый характер. Данные устройства обеспечивают доставку ЛВ к интраокулярным структурам и пролонгированное пребывание препарата в витреальной полости по сравнению с традиционными путями введения. Основным недостатком данных имплантатов является отсутствие разрушения матрицы по мере отдачи фармпрепарата, в результате чего возникает необходимость их последующего удаления, что повышает риск развития послеоперационных осложнений. Кроме того, возможное образование фиброзной капсулы вокруг имплантата препятствует свободной диффузии лекарственного вещества, что ограничивает использование данных устройств.