Варфоломєєва Ю.В., Трюханова Т.І., Овсяннікова В.В., Терещенко В.В.

ДОСВІД ДІАГНОСТИКИ КРИПТОСПОРІДІОЗУ

У ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ХВОРИХ

КЗ «Криворізький протитуберкульозний диспансер №2»

КЗ «Криворізька іинфекційна лікарня №1»

Останнім часом захворювання на криптоспоридіоз стало одним з найбільш розповсюджених захворювань у імуноскомпроментованих, в першу чергу у ВІЛ-інфікованих, осіб.

Криптоспорідіоз – це протозойна інфекція тварин та людини,що призводить до різкого виснаження хворих з порушеним імунним статусом в результаті розвитку хронічної діареї.

Криптоспорідіоз викликається найпростішими роду Cryptosporidium. Рід Cryptosporidium належить до сімейства Cryptosporidiidae, підтипу Apicomplexa, класу Sporozoasida, підкласу Coccidiasina.

На сьогодні відомі 23 види криптоспорідій, з них принаймні сім, як було встановлено, заражають ВІЛ-інфікованих осіб. Більш ніж 90% людських інфекцій викликаються двома видами: C. hominis, який має антропонозний механізм передачі, та C. parvum, що заражає людей і тварин [2].

Всі цикли розвитку криптоспорідій відбуваються в організмі одного хазяїна. Більшість ооцист покриті товстою захисною клітинною стінкою, завдяки якій вони неушкодженими виділяються з фекаліями і виживають у зовнішньому середовищі. Однак приблизно у 20% ооцист така захисна стінка не формується. Вони мають тонку оболонку і залишаються в кишечнику, обумовлюючи аутоінвазію і підгострий перебіг хвороби.

Інфекції шлунково-кишкового тракту, викликані криптоспоридіями, зареєстровані у всіх вікових групах і на всіх континентах. Таке широке поширення криптоспорідіозу пов'язане з великою кількістю природних резервуарів інфекції, низькою інфікуючою дозою і високою резистентністю збудника до дезінфектантів і протипаразитарних препаратів. Кумулятивна захворюваність на криптоспорідіоз складає близько 1-3% в індустріально розвинених країнах і 5-10% - в країнах, що розвиваються [1]. На частку криптоспорідіозу у ВІЛ-інфікованих осіб з діареєю, які проживають у розвинених країнах припадає 10-20% випадків, і до 50%, які проживають у країнах, що розвиваються [2].

Основний механізм передачі інфекції - фекально-оральний. Зараження може відбуватися при безпосередньому контакті з інфікованою людиною або твариною, а також з об'єктами навколишнього середовища (частіше з водою), контамінованих криптоспорідіями. В останні роки описаний також аерогенний шлях передачі інфекції. Існує вірогідність передачі криптоспорідій статевим шляхом в групі ризику гомосексуалів, аналогічно тому, як передається дизентерійна амеба та лямблія [5].

Криптоспорідіі є облігатними паразитами, що інфікують мікроворсинки слизових оболонок травного тракту і дихальних шляхів тварин і людини. Найбільш типова локалізація інфекції - дистальні відділи тонкої кишки. але,зважаючи на тропність криптоспорідій до миготливого епітелію, в стадії СНІДу їх можна виявити також в гортані, синусах, легенях, жовчному міхурі, жовчовивідних шляхах, т.і. [1].

Криптоспорідіоз протікає з ураженням слизових оболонок травної системи, що супроводжується діареєю. Значні зміни відзначаються в термінальному відділі клубової кишки і в порожній кишці. Там спостерігається атрофія ворсинок, кратероподібні вдавлення епітелію. Уражені ворсинки злипаються між собою, втрачають келихоподібні клітини.Як наслідок цього, відбувається порушення всмоктування. Механічне руйнування ворсинок паразитами веде до появи некрозів.

На місці прикріплення паразитів мікроворсинки відсутні, всмоктуюча поверхня кишечника сильно скорочується, значно зменшується і його абсорбційна здатність, що є основною причиною діареї. Змінюється активність ферментів, порушується кишкове травлення, відбувається гнильний розпад білку в кишечнику. Розвивається інтоксикація організму вторинного характеру.

У людей з нормальним імунітетом захворювання завершується самовилікуванням, в той час як у пацієнтів з імунодефіцитом розвиваються профузна діарея, зневоднення, синдром мальсобції, втрата маси тіла.

Характер перебігу діареї у ВІЛ-інфікованих пацієнтів визначається клітинним імунітетом, найбільш точним прогностичною ознакою якого є вміст CD4 T-клітин. Пацієнти з CD4 не меньше 180 клітин / мм ³ , як правило, мають самообмеження інфекції, в той час як у більшості пацієнтів з менш ніж 140 клітин / мм ³ , розвивається важка і хронічна інфекція [2].

Ефективних етіотропних засобів для лікування криптоспорідіозу немає. У пацієнтів без порушень імунітету проводиться тільки патогенетична терапія, насамперед для корекції водно-електролітних порушень. У хворих на СНІД необхідно застосування всього комплексу медикаментозних засобів, що включає антиретровірусні препарати, які зменшують клінічні прояви. Для лікування криптоспорідіозу у ВІЛ ініфікованих застосовують Парамоміцин всередину по 1,0 г кожні 8 годин протягом 4 тижнів [3].

Клінічна діагностика ґрунтується на характерних скаргах хворих, ознаках порушення всмоктування, негативних результатах бактеріологічних досліджень.

В минулому для лабораторної діагностики криптоспорідіозу застосовувалися інвазійні методи виявлення збудника в мазках-відбитках слизової кишечника.

Найбільш поширений сучасний метод діагностики криптоспоридіозу - виявлення ооцист при мікроскопічному дослідженні пофарбованого препарату фекалій.

Виділення ооцист з фекаліями найбільш інтенсивно відбувається протягом перших 4 або 5 днів хвороби, поступово знижується протягом 2-го тижня і, як правило, припиняється протягом 2 або 3 днів після закінчення проносу; ооцисти рідко виділяються з оформлених фекалій. Проби необхідно досліджувати відразу ж після дефекації або поміщати в консервант-2,5% розчин калію дихромата або 10% буферний розчин формаліну.

У зв'язку з особливостями будови ооцист для їх фарбування застосовуються спеціальні методи, що дозволяють виявляти кислотостійкі мікроорганізми.

У пацієнтів без імунодефіціту криптоспорідіоз протікає як ГКІ з високою концентрацією криптоспорідій у фекаліях, що дозволяє ефективно використовувати мікроскопічні дослідження для діагностики. Для виявлення АГ криптоспорідій використовують метод РІФ, детекцію результатів виконують з використанням люмінесцентної мікроскопії.

Виявлення ДНК методом ПЛР у порівнянні з мікроскопічним дослідженням має більш високу чутливість для детекції криптоспорідій. Застосування ПЛР-дослідження для виявлення ДНК збудника або мікроскопії в комбінації з попереднім збагаченням зразків важливо для пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, перебіг захворювання у яких носить затяжний характер і може супроводжуватися низьким вмістом ооцист криптоспорідій у фекаліях. Але цінність цих методів для діагностики гострої інфекції залишається не вивченою.

На даний час найбільш доступним є бактеріоскопічний метод підтвердження цього захворювання.

Для виявлення криптоспорідій нами вивчалися зразки випорожнень, взяті у пацієнтів, що знаходяться в стаціонарі. Було обстежено випорожнення 89 ВІЛ-інфікованих пацієнтів з діареєю у віці від 17 до 58 років (середній вік 36,5 р.) і контрольна група з 100 ВІЛ-інфікованих пацієнтів без діареї у віці від 17 до 63 років (середній вік 38,9 р.).

Спочатку готували і досліджували під мікроскопом «нативні» препарати фекалій за методом Павласека (1990) із застосуванням гліцерину [4]. В краплю фекалій додають кілька крапель гліцерину, при цьому ооцисти криптоспорідій набувають злегка рожевого кольору і стають добре помітними (Мал.1) . Інші найпростіші і частинки не мають властивості змінювати свій колір під впливом гліцерину. Слід зазначити, що таке забарвлення ооцист криптоспорідій може зникнути через 30-40 хв після приготування «нативного» препарату і тому необхідно досліджувати тільки свіжоприготовані препарати.

Ідентифікацію криіптоспорідій підтверджували за допомогою забарвлення за Цілем-Нільсеном.

Ооцисти криптоспорідій фарбуються в різні відтінки червоного кольору і мають вигляд округлих утворень діаметром до 5 мкм (Мал.2). Стінки ооцист профарбовуються нерівномірно.

Супутні мікроорганізми і дріжджоподібні грибки забарвлюються в синій тон (Мал. 3).

Мал 1. Ооцисти Cryptosporidia spp. Нативний препарат з гліцерином. × 400	Мал 2. Ооцисти Cryptosporidia spp. Забарвлення за Ціль-Нільсеном. × 1000	Мал 3. Ооциста Cryptosporidia spp, дріжджові клітини (стрілки). Забарвлення за Ціль-Нільсеном. × 1000

У червоний колір фарбуються також краплі жироподібних речовин і гранули детриту. Навіть при випадковій схожості за розмірами ці утворення легко відрізняються від ооцист криптоспорідій по відсутності у них виразної оболонки і якого-небудь структурованого вмісту всередині.

При мікроскопії мазків калу від 89 пацієнтів, пофарбованих за Цілем-Нільсеном, ооцисти криптоспорідій були виявлені у 11 (12,4%) пацієнтів. В контрольній групі без діареї у 1 (1,0%) пацієнта.

Група хворих з діареєю обстежувалась також на збудників кишкової інфекції. Умовно-патогенні інфекції ШКТ виявлено у 7,8% (5 з 89).

Криптоспорідіоз не чинив істотного впливу на показники копрограми. Зразки фекалій іноді містили невеликі домішки слизу. Однак еритроцити і лейкоцити зазвичай були відсутні.

Рівень CD4 (+) Т-лімфоцитів у пацієнтів з криптоспорідіозом коливався від 50 до100 кл / мкл і склав, в середньому, 68 кл / мкл.

Таким чином, криптоспорідії частіше за інших патогенів стають причиною діареї серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Про криптоспорідіоз слід думати при появі проносу у кожного хворого з порушеннями імунного статусу.

У хворих на СНІД захворювання протікає важче та частіше переходить у хронічну форму. В більшості випадків кріптоспорідіоз не призводить до смерті, але, внаслідок втрати води та електролітів, обтяжує перебіг ВІЛ-інфекції та «висвітлює» дорогу більш патогенним мікроорганізмам. Діагностування криптоспорідіозу у хворих с порушеннями імунного статусу та с проявами хронічної діареї є показанням для підключення специфічної терапії (парамоміцин) на фоні ВААРТ.

Література:
1. А.В. Дехнич. Клинические и микробиологические аспекты криптоспоридиоза. КМАХ, Том 2, N 3, 2000, стр. 48-50

2. Iqbal A, Mahdy MAK, Dixon BR, Surin J, Lim YAL (2012) Cryptosporidiosis in HIV-Infected Individuals: A Global Perspective. 1:431. doi:10.4172/scientificreports.431  

3. Страчунский Л.С., Бєлоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (Ред.). Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії, 2007

4. Алиев А.А. Криптоспоридиоз (диагностика, культивирование Cryptosporidium parvum в клетках культуры тканей, экспресс-оценка препаратов) –СПб, 1993. – 115 с.(4)

5. Малый В.П., Кратенко И.С. СПИД ассоциированные инфекции и инвазии. Учебное пособие. Харьков «Фолио», 2007.