Клиническая медицина

Лось Л.А., Гарбузова В.Ю.

Медицинский институт Сумского государственного университета

О проблемах хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – конечная стадия заболеваний почек, частота которой составляет 5-6% в структуре общей заболеваемости. ХПН вызывается необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных заболеваниях почек. Её частота колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн. взрослого населения, причем повышается с возрастом.

В самом механизме прогрессирования патологических изменений в почках важную роль играют снижение массы действующих нефронов, клубочковая гипертензия и гиперфильтрация, гипертрофия оставшихся нефронов и диффузный гломерулосклероз. Общую схему прогрессирования нефропатий сегодня уже можно считать общепринятой. Адаптационные изменения почечного метаболизма и функции обладают самоповреждающими свойствами, влияют на интактные клубочки и ведут к потере функции нефронов. Конечным исходом этого цикла является сморщенная почка.

В то же время установлено, что прогрессирование хронической почечной патологии зависит и от других факторов, таких как протеинурия, активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы, гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, гипергликемия, увеличение нагрузки пищевым белком и фосфором, анемия, артериальная гипертензия (АГ), протеинурия и другие.

Особенно неблагоприятным считают сочетание дислипопротеинемии, гипертензии и гипергликемии, что приводит к развитию атеросклероза и ускорению прогрессирования ХПН. Несмотря на различия в причинах, приводящих к развитию ХПН, морфологическая специфика исходного поражения почек со временем утрачивается и при далеко зашедшем нарушении функций почек отмечаются однотипные морфологические изменения их структуры.

Снижение массы функционирующей паренхимы почек ниже определённого уровня неуклонно приводит к несостоятельности оставшихся нефронов и потеря почечной функции сама по себе влечёт за собой дальнейшее её неуклонное снижение. Так, при падении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 25 мл/мин и более терминальная ХПН возникает неизбежно, независимо от характера нефропатий. Одним из важнейших факторов прогрессирования ХПН признаётся АГ. Считают, что АГ является независимым фактором прогрессирования различных заболеваний почек. АГ может быть как причиной поражения почек, так и следствием их различных заболеваний. Многочисленные клинические исследования демонстрируют тесную связь между уровнем артериального давления (АД) и скоростью прогрессирования различных нефропатий. Решающее значение в этом процессе играет нарушение внутрипочечной ауторегуляции со снижением тонуса афферентной артериолы. Именно это способствует трансмиссии системной гипертензии на гломерулярное капиллярное русло, гиперперфузии и повышению внутриклубочкового давления. Изменения внутриклубочковой гемодинамики, инициируют цепь последующих, взаимосвязанных событий: напряжение, натяжение стенки капилляров с нарушением её целостности и проницаемости, формированием микротромбов и микроаневризм, повреждением висцерального эпителия и оголения базальной мембраны. Транссудация макромолекул в мезангий приводит к перегрузке и дисфункции мезангиальных клеток. Механические повреждения неизбежно сопровождаются нарушением функций клубочковых клеток с высвобождением цитокинов и факторов роста, действие которых стимулирует пролиферацию мезангия, синтез и расширение мезангиального матрикса и, в конечном счете, гломерулосклероз. Важнейшую роль в этих процессах играют тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF), фактор роста фибробластов (FGF) и др. Эйкозаноиды, необходимые для окончательной реакции, оказывают ауторегуляторное влияние на мезангиальные клетки, вызывают внутриклубочковое вазоактивное противовоспалительное действие, а также гипертензию.

В последние годы особое внимание исследователей привлечено к выяснению значения протеинурии в механизме прогрессирования ХПН. Появление массивной протеинурии закономерно сопровождается нефросклерозом. Напротив, снижение экскреции белка, с помощью диетических и фармакологических воздействий замедляет развитие экспериментального гломерулосклероза. В свете современных представлений значение протеинурии в механизме прогрессирования нефропатии связано с её действием как на клубочковый, так и на канальцевый аппараты. Полагают, что повышенное прохождение белка через клубочковый фильтр усугубляет гломерулосклероз, с одной стороны, и инициирует процессы, лежащие в основе тубуло-интерстициального фиброза, с другой. Тубуло-интерстициальный склероз, развивающийся в связи с выраженной протеинурией, объясняют, главным образом, повреждением проксимальных канальцев в связи с их повышенной загрузкой сывороточными белками и усиленной реабсорбцией последних. Это сопровождается высвобождением цитокинов, стимулирующих тубуло-интерстициальное воспаление и последующее склерозирование. Возникающий таким образом фиброз интерстиция неизбежно усугубляет прогрессирующий гломерулосклероз.

В качестве одного из факторов, стимулирующих гломерулосклероз, в настоящее время рассматривается также гиперлипидемия. Предполагается, что её действие связано с повышенным прохождением липидов через клубочковый фильтр и отложением липидов в структурах почки.

Таким образом, прогрессирование ХПН, как оно представляется в настоящее время, определяется гломерулосклерозом, тубуло-интерстициальным фиброзом и склерозом внутрипочечных артерий и артериол. Тесная взаимосвязь всех трёх компонентов нефросклероза и определяет течение и прогноз хронических нефропатий.