Клиническая медицина

Костина В.Н.

Высшее Государственное Учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия», (г. Полтава)

Изменение системной гемодинамики И ФУНКЦИОНАЛЬНОГОСОСТОЯНИЯ МИОКАРДА у больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и хронического обструктивного заболевания легких ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ акарбозой (глюкобай)

Как доказано многочисленными крупными многоцентровыми исследованиями, у больных метаболическим синдромом, основными проявлениями которого являются абдоминальное ожирение, АГ, нарушения углеводного, липидного обмена имеется повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и СД 2 типа. Выявлено также непосредственное влияние метаболического синдрома на течение ХОЗЛ.

Применительно к проблеме метаболического синдрома особое значение придается постпрандиальному уровню глюкозы в плазме крови (глюкоза в плазме крови после приема пищи) как самостоятельному фактору риска развития сердечно-сосудистых осложнений, мозговых инсультов и преждевременной смерти.

Терапевтические подходы к лечению АГ у данной категории больных имеют свои особенности. Влияя только на один из компонентов МС, можно добиться заметного улучшения других нарушений. Например, уменьшение массы тела может привести к снижению АД и нормализации метаболических нарушений. Индивидуально подобранная антигипертензивная терапия также может способствовать не только хорошему гипотензивному эффекту, но и улучшению показателей углеводного и липидного обмена.

Одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и инсулинорезистентность, является акарбоза (глюкобай), представитель класса ингибиторов альфа-глюкозидаз, механизм действия которой заключается в обратимой блокаде альфа-глюкозидазы, ключевого фермента расщепления поли- и олигосахаридов. Благодаря последнему снижается возможность образования глюкозы в кишечнике и ее всасывания, вследствие чего предотвращается чрезмерный подъем постпрандиальной гликемии без стимуляции секреции инсулина. Последнее делает акарбозу безопасным препаратом, так как при его использовании отсутствует опасность развития гипогликемических состояний.

В рамках многоцентрового исследования АПРЕЛЬ (2003–2004) доказана способность акарбозы (глюкобай) позитивно воздействовать на основные факторы сердечно-сосудистого риска – избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ. Снижение массы тела, уровня постпрандиальной гликемии и АД на фоне монотерапии акарбозой суммарно снижает степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что ранее доказано результатами исследования STOP-NIDDM.

Результаты исследования. Опытной группой явились 23 больных с сочетанным течением АГ, ХОЗЛ и метаболического синдрома (4-я группа), в лечебный комплекс которым включался 12-недельный курс ингибитора альфа-глюкозидазы акарбозы (глюкобай) в дозе 150 мг/сут. При выборе дозы препарата нами учитывалось, что по данным исследования АПРЕЛЬ существенной разницы в динамике всех изучаемых показателей между группами лиц, получавших акарбозу 150 мг и 300 мг, не отмечено. Пациенты, включенные в группу активного лечения (принимающие акарбозу (глюкобай)), начинали принимать препарат по 50 мг 1 раз в день до еды (во время ужина) в течение 1-й недели, со 2-й недели – по 50 мг 2 раза (завтрак и ужин) и с 3-й недели – по 50 мг 3 раза в сутки перед едой до окончания исследования при хорошей переносимости лечения.

Всем пациентам 2-й и 4-й групп были рекомендованы немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела. Предшествующая антигипертензивная терапия не могла меняться на протяжении всего времени наблюдения. Обязательным являлись и два промежуточных осмотра (при выписке из стационара, а также через 6 недель после начала лечения) с проведением осмотра, измерения АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерения массы тела и окружности талии, определения глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после нагрузки 75 мг глюкозы, оценки дневника питания и фиксации любые побочные явлений.

Рекомендуемые немедикаментозные мероприятия включали в себя гипокалорийную диету со сниженным содержанием углеводов, жиров и повышение физической активности. Гипокалорийную диету с дефицитом в 500–600 Ккал рассчитывали индивидуально для каждого больного. На первом визите больным выдавали методические рекомендации по изменению образа жизни и питания.

Во 2-ю и 4-ю группы включались пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 60 лет включительно, имеющие BMI > 25 кг/м², нарушенную толерантностью к глюкозе (согласно определению уровень глюкозы в плазме крови натощак ниже 7 ммоль/л, уровень глюкозы в плазме крови после перорального приема 75 г глюкозы 7,8 и выше и ниже 11,1 ммоль/л), и мягкую АГ (согласно определению систолическое АД (САД) в положении сидя 140 мм рт. ст. и выше и ниже 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) в положении сидя 90 мм рт. ст. и выше и ниже 100 мм рт. ст.). Пациенты могли принимать любую антигипертензивную терапию. В исследование также включались пациенты, не принимающие антигипертензивную терапию.

Критериями исключения являлись: непереносимость акарбозы, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, включающие острый инфаркт миокарда, стенокардию III–IV функционального класса, нестабильную стенокардию, сердечную недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, клинически значимые изменения ЭКГ, требующие немедленной терапии, заболевания или лекарства, нарушающие кишечную проходимость и/или абсорбцию, а также статины. В программу не включали больных, имеющих СД типа 1 или типа 2, вторичные АГ: реноваскулярная, феохромоцитому, болезнь Иценко–Кушинга, тиреотоксикоз, хроническую почечную недостаточность, тяжелые нарушения функции печени (превышение уровня трансаминаз в 2 раза и более нормы), беременность и период лактации, онкологические заболевания, использование больным любых медикаментозных препаратов и биологически активных добавок для уменьшения массы тела в течение 3 мес. перед исследованием.

Обследование больных проводили при поступлении больного в стационар (1-й этап исследования) и через 12 недель после проведения курса лечения (2-й этап исследования).

Таблица 1.1

Сравнительная характеристика больных 2-й и 4-й групп при первом осмотре (1-й этап исследования)

Показатель	Стат. показ.	2-я группа	4-я группа
1	2	3	4
BMI, кг/(рост в метрах)²	M ± m n p	32,03 ± 0,49 34 –	33,16 ± 0,61 23 < 0,2
ОТ/ ОБ	M ± m n p	0,96 ± 0,10 34 –	0,92 ± 0,08 23 > 0,5
САД, мм рт. ст.	M ± m n p	148,21 ± 9,23 34 –	144,08 ± 10,17 23 > 0,5
ДАД, мм рт. ст.	M ± m n p	86,12 ± 6,4 34 –	89,46 ± 7,7 23 > 0,5
Глюкоза натощак, ммоль/л	M ± m n p	6,03 ± 0,63 34 –	6,13 ± 0,72 23 > 0,5
Глюкоза постпрандиальная, ммоль/л	M ± m n p	8,82 ± 0,81 34 –	9,03 ± 0,85 23 > 0,5
ОФВ1, % от должных	M ± m n p	52,08 ± 0,82 34 –	54,14 ± 0,79 23 < 0,1

Примечание: р – достоверность различий, высчитанная в сравнении со 2-й группой больных.

Таблица 1.2

Достижение целевых уровней глюкозы под влиянием проводимой терапии у больных 2-й и 4-й групп (2-й этап исследования), число больных (%)

Достижение целевых уровней глюкозы в плазме крови	2-я группа	4-я группа
Глюкоза натощак	3 (8,8 %)	12 (52,2 %)
Глюкоза постпрандиальная	7 (20,6 %)	21 (91,3 %)

Таблица 1.3

Достижение целевых значений АД под влиянием проводимой терапии у больных 2-й и 4-й групп (2-й этап исследования), число больных (%)

АД	2-я группа	4-я группа
САД	16 (47,5 %)	19 (82,6 %)
ДАД	18 (52,9 %)	21 (87,0 %)

Анализ представленного в табл.1.2 и 1.3 цифрового материала свидетельствует, что у больных 4-й группы под влиянием курса лечения акарбозой (глюкобай) имеет место существенно более значимое достижение целевых уровней глюкозы в плазме крови, а также достижение целевых значений АД.

Полученные результаты подтверждаются научными исследованиями, документирующими, что снижение массы тела приводит к значительному снижению уровня АД .

Результаты исследования системной гемодинамики под влиянием курсового лечения представлены в табл.1.4.

Таблица 1.4

Изменение системной гемодинамики под влиянием проводимой терапии у больных 2-й и 4-й групп.

Показатель	Стат. показатель	2-я группа, n = 34		4-я группа, n = 23
		Этапы исследования		Этапы исследования
		1-й этап	2-й этап	1-й этап	2-й этап
Центральная гемодинамика
ЧСС, за 1мин	M ± m p	73,9 ± 1,4 –	72,2 ± 1,1 < 0,5	76,1 ± 1,9 –	74,6 ± 2,8 > 0,5
КДО, см^3	M ± m p	121,6 ± 2,5 –	119,0 ± 2,3 < 0,5	119,3 ± 2,0 –	117,2 ± 4,6 > 0,5
КСО, см^3	M ± m p	48,9 ± 1,3 –	47,7 ± 1,6 > 0,5	48,5 ± 1,7 –	43,7 ± 1,2 < 0,05
УО, см^3	M ± m p	72,0 ± 1,9 –	75,4 ± 1,6 < 0,2	70,6 ± 2,1 –	72,4 ± 2,7 > 0,5
ФВ, %	M ± m p	60,2 ± 0,9 –	63,1 ± 2,8 < 0,5	59,7 ± 1,2 –	63,4 ± 1,3 < 0,05
МО, л/мин	M ± m p	5,3 ± 0,1 –	5,4 ± 0,1 < 0,5	5,4 ± 0,1 –	5,4 ± 0,3 > 0,5
ОПСС, д.с.см^-5	M ± m p	1516,9 ± 98,5 –	1155,3 ± 72,1 < 0,01	1497,3 ± 107,2 –	1187,4 ± 92,9 < 0,05
Vcf^-1	M ± m p	1,22 ± 0,02 –	1,23 ± 0,01 > 0,5	1,20 ± 0,01 –	1,21 ± 0,03 > 0,5
Регионарная гемодинамика
Брюшная полость
УО, мл	M ± m p	27,3 ± 0,9 –	29,1 ± 0,7 < 0,2	25,1 ± 0,8 –	26,3 ± 1,2 < 0,5
МО, л/мин	M ± m p	2,0 ± 0,1 –	2,1 ± 0,1 < 0,5	1,9 ± 0,2 –	2,0 ± 0,3 > 0,5
Голень
УО, мл	M ± m p	5,6 ± 0,2 –	5,8 ± 0,4 > 0,5	5,2 ± 0,3 –	5,3 ± 0,5 > 0,5
МО, л/мин	M ± m p	410,8 ± 10,7 –	419,1 ± 13,6 > 0,5	396,7 ± 12,3 –	398,4 ± 10,8 > 0,5
Палец
УО, мл	M ± m p	15,9 ± 1,4 –	18,6 ± 1,0 < 0,2	13,1 ± 1,0 –	18,2 ± 1,4 < 0,01
МО, л/мин	M ± m p	1,27 ± 0,08 –	1,34 ± 0,05 > 0,5	1,29 ± 0,07 –	1,32 ± 0,11 > 0,5
Уд. объемы крови (жидкости) (мл/100г ткани)
Грудная клетка	M ± m p	8,5 ± 0,4 –	8,2 ± 0,2 > 0,5	8,3 ± 0,3 –	8,1 ± 0,1 > 0,5
Брюшная полость	M ± m p	9,5 ± 0,5 –	9,1 ± 0,3 > 0,5	9,3 ± 0,4 –	9,0 ± 0,6 > 0,5
Голень	M ± m p	5,7 ± 0,2 –	5,5 ± 0,1 < 0,5	5,8 ± 0,3 –	5,6 ± 0,4 > 0,5
Палец	M ± m p	5,5 ± 0,4 –	5,4 ± 0,2 > 0,5	5,6 ± 0,5 –	5,5 ± 0,7 > 0,5

Примечание: р – достоверность различий, высчитанная в сравнении с соотвествующим показателем на 1-м этапе исследования в той же группе больных.

Таблица 1.5

Функциональное состояние миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у больных 1-й и 2-й групп.

Показатель	Стат. показатель	2-я группа, n = 34		4-я группа, n = 23
		Этапы исследования		Этапы исследования
		1-й этап	2-й этап	1-й этап	2-й этап
1	2	3	4	5	6
Задняя стенка левого желудочка
ТМ, см	M ± m p	1,20 ± 0,03 –	1,16 ± 0,05 < 0,5	1,18 ± 0,01 –	1,15 ± 0,04 < 0,5
Нормализованная скорость сокращения, с-1	M ± m p	6,0 ± 0,2 –	6,2 ± 0,2 < 0,5	5,6 ± 0,2 –	6,2 ± 0,1 < 0,02
Нормализованная скорость расслабления, с^-1	M ± m p	10,6 ± 0,7 –	11,0 ± 0,6 > 0,5	10,9 ± 0,8 –	11,3 ± 0,4 > 0,5
Межжелудочковая перегородка
ТМ, см	M ± m p	0,92 ± 0,02 –	0,90 ± 0,05 > 0,5	0,93 ± 0,03 –	0,91 ± 0,07 > 0,5
Нормализованная скорость сокращения, с^-1	M ± m p	4,6 ± 0,1 –	4,7 ± 0,4 > 0,5	4,4 ± 0,1 –	5,1 ± 0,2 < 0,01
Нормализованная скорость расслабления, с^-1	M ± m p	9,9 ± 0,4 –	10,4 ± 0,7 > 0,5	10,1 ± 0,8 –	10,6 ± 1,1 > 0,5

Примечание: р – достоверность различия, высчитанная в сравнении с соотвествующим показателем на 1-м этапе исследования в той же группе больных.

Анализ представленных в табл.1.3,1.4 и 1.5 данных свидетельствует, что у больных 4-й группы под влиянием курсового лечения акарбозой (глюкобай) выявлено статистически достоверное уменьшение КСО (на 4,7%, p < 0,05) и возрастание ФВ (на 6,2 %, p < 0,05). У больных как 2-й, так и 4-й групп на втором этапе исследования выявлено также статистически значимое снижение ОПСС.

У больных 4-й группы на 2-м этапе исследования выявлено также достоверное возрастание нормализованной скорости сокращения как задней стенки левого желудочка, так и межжелудочковой перегородки.

Указанные изменения, в частности, свидетельствуют, что включение в комплекс лечения больных с сочетанным течением АГ, ХОЗЛ и метаболического синдрома акарбозы (глюкобай) существенно повышает сократительную функцию миокарда левого желудочка. Вместе с тем можно полагать, что данные изменения носят опосредованный характер (так как акарбоза (глюкобай) не оказывает инотропного эффекта) за счет снижения постнагрузки. Подтверждением этому, по нашему мнению, является достоверное снижение у больных 4-й группы общего периферического сосудистого сопротивления, а также статистически значимые изменения регионарного кровотока под влиянием акарбозы (глюкобай) в сосудистом регионе пальца (что может документировать вазодилатирующее действие акарбозы (глюкобай)).

Выводы. Таким образом, анализ представленных цифровых данных свидетельствует, что у больных с сочетанным течением АГ, ХОЗЛ и метаболического синдрома под влиянием курса лечения акарбозы (глюкобай) имеет место существенно более значимое достижение целевых уровней глюкозы в плазме крови, целевых значений АД, а также об определенной гемодинамической эффективности препарата.