Влияние вида анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении на мембранные свойства эритроцитов у беременных женщин с гестозом

Медицина/14. Анестезиология и реаниматология

Шматова А.А., Кострова Е.М.

УО «Белорусский государственный медицинский университет», кафедра анестезиологии и реаниматологии, г. Минск

Влияние вида анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении на мембранные свойства эритроцитов у беременных женщин с гестозом

Гестоз является одним из осложнений беременности, причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных. Частота встречаемости гестоза составляет от 15,7 до 30,5% [9].

Пусковым механизмом в развитии и прогрессировании гестоза являются нарушения реологических и коагуляционных свойств крови [5, 10]. Патологические нарушения при гестозе начинаются с изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене. Маркером эндогенной интоксикации (ЭИ) организма любого являются молекулы средней массы (MCM) [1, 3, 4, 6, 7, 8].

МСМ повышаются в крови беременных женщин после проведения оперативного вмешательства кесарева сечения (КС), в том числе и анестезии, вызывая взаимосвязанный метаболический, гормональный и гемодинамический ответ с образованием промежуточных метаболитов [7, 8].

При повреждении эндотелия происходит снижение деформирующей способности эритроцитов, что способствует нарушению микроциркуляции. Деформируемость эритроцитов (ДЭ) формирует кислородтранспортную функцию крови и обеспечивает функционирование системы транспорта кислорода [2, 11].

В настоящее время отмечается увеличение частоты проведения КС у беременных 52-90% [1, 3]. Операционная травма, а также медикаменты, применяемые во время и после операции, в том числе и анестетики (закись азота, севофлюран) влияют на мембранные свойства эритроцитов. Как компоненты общей анестезии, так и регионарные методы анестезии (преганглионарная блокада) влияют на реологические свойства крови, снижая вязкость крови как на этапах анестезии, так и в послеоперационном периоде [11, 12].

Цель исследования: оптимизировать методику анестезиологического обеспечения при оперативном родоразрешении у беременных женщин с гестозом при кесаревом сечении.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику изменения ЭИ (уровень MCM) у беременных женщин с поздним гестозом при абдоминальном родоразрешении при различных видах анестезии.

2. Сравнить в динамике изменения ДЭ у беременных женщин с поздним гестозом и у беременных женщин без гестоза при МСА и СА.

Материалы и методы.

Нами обследовано 90 беременных женщин в возрасте от 21 до 39 лет, которым в период с 2010 по 2011 гг. в УЗ «6-я ГКБ» г. Минска выполнялась операция КС.

Для решения поставленных задач, пациентки, родоразрешенные путем КС, были разделены на 2 группы: 1-я группа – 45 беременных женщин без гестоза; 2-я группа – 45 беременных женщин с гестозом. Среди пациенток 2-й группы: 32 пациентки (71,1%) имели легкую степень и 13 (28,9%) имели среднюю степень тяжести течения гестоза по шкале C.Goec в модификации Г.М.Савельевой [1]. 3-ю группу (сравнения) составили небеременные женщины без сопутствующей экстрагенитальной патологии (n=20).

Исследуемые группы (1-я и 2-я группа) были сопоставимы по основным демографическим показателям, характеру сопутствующей патологии, классу тяжести по ASA, виду и продолжительности анестезии.

Для МСА проводилась с использованием закисно-кислородной смеси с элементами нейролептаналгезии. СА проводилась раствором бупивакаин-спинал. Оценка адекватности местного обезболивания осуществлялась по визуально-аналоговой шкале [13].

Исследование осуществлялось на следующих этапах: I этап - за 10-15 минут до начала операции, II этап - на следующие сутки, III этап - 3-е сутки и IV этап - 5-е сутки после оперативного родоразрешения.

Степень ЭИ определяли путем оценки уровня МСМ в сыворотке крови по методу Н.И. Габриэлян и др. (1983) с использованием спектрофотометра СФ 46 [4]. При исследовании ДЭ определялся индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) по методу З.Д. Федорова (1986) [8].

Все полученные данные были обработаны методами вариационной статистики на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA v. 6.0.

Результаты и обсуждение.

Уровень MCM в 1-й группе на I этапе исследования при МСА составил 0,31(0,27-0,34), а при СА - 0,26(0,25-0,28), достоверно превышая данный показатель на 29,2% и 8,3% соответственно (p<0,05).

На II этапе исследования в 1-й группе отмечалось достоверное увеличение уровня MCM, по сравнению с дооперационным уровнем: при МСА 0,36(0,32-0,36) и при СА 0,30(0,29-0,34).

На III этапе происходило снижение данного показателя по сравнению с II этапом исследования, как при СА, так и при МСА на 6,67% и 2,23%.

На IV этапе в 1-й группе уровень MCM составил 0,33(0,3-0,4) и 0,27(0,26-0,3) при МСА и СА соответственно, что было немного выше дооперационного уровня, но статистически эта динамика не подтверждена (p>0,05) (рис.1).

Рисунок 1. Изменение уровня МСМ по этапам в 1-й и 2-й группе при МСА и СА

Во 2-й группе уровень МСМ на I этапе при МСА и при СА составил соответственно 0,44(0,42-0,46) и 0,43(0,4-0,47), достоверно превышая данный показатель в контрольной группе соответственно на 83,3% и 79,2% (р<0,001).

На II этапе исследования во 2-й группе отмечается статистически достоверное увеличение данного показателя по сравнению с дооперационным уровнем при МСА на 9,1% и составил 0,48(0,47-0,5) (p<0,05), а при СА данный показатель составил 0,44(0,4-0,48), однако достоверной разницы не отмечалось (p>0,05).

На III этапе исследования во 2-й группе уровень MCM составил 0,46(0,4-0,55) при МСА и 0,34(0,35-0,38) при СА и был достоверно ниже, чем на II этапе (p<0,05).

К IV этапу во 2-й группе уровень MCM оставался на прежнем уровне у пациенток, которым было проведено оперативное родоразрешение под МСА и был достоверно ниже при СА (p<0,05).

Более быстрое снижение уровня MCM у пациенток, которым проводилась СА при КС, объясняется адекватной антиноцицептивной защитой и менее выраженной интоксикацией.

Рисунок 2. Изменение уровня ИДЭ по этапам в 1-й и 2-й группе при МСА и СА

Уровень ИДЭ в 1-й группе на I этапе исследования при МСА составил 25(21-27), а при СА – 26,7(19,2-28) превышая уровень ИДЭ в контрольной группе, однако при сравнении не выявило статистической разницы (p>0,05).

На II этапе исследования в 1-й группе отмечалось статистически достоверное увеличение ИДЭ, достигая своего максимума, по сравнению с дооперационным уровнем: при МСА 31(26-34) и при СА 29,7(25,5-34,5). Начиная с 3-х суток после операции происходило снижение данного показателя по сравнению с II этапом исследования, как при СА, так и при МСА на 7,8% и 8,4% соответственно.

На IV этапе в 1-й группе ИДЭ составил 24,5(21,5-29) и 25,9(18-27) при МСА и СА соответственно, что было немного выше дооперационного уровня, но при статистической оценке достоверной разницы получено не было (p>0,05) (рис.2).

Во 2-й группе ИДЭ на I этапе при МСА и при СА составил соответственно 36,5(34,5-37,6) и 37,1(35-40,6), достоверно превышая данный показатель в контрольной группе на 47,2% и 49,6% соответственно (р<0,001), что можно объяснить наличием гестоза (рис.2).

На II этапе во 2-й группе отмечается статистически достоверное увеличение данного показателя по сравнению с дооперационным уровнем как при МСА на 20,5% и составил 44(30-46) (p<0,05), так и при СА -21,5% и составил 0,44(0,4-0,48), однако достоверной разницы между видами анестезии не отмечалось (p>0,05).

Начиная с III этапа исследования во 2-й группе, происходит снижение ИДЭ, более выраженное при СА - 37,2(33,2-40) и 30,25(25,1-33,8) соответственно (p<0,05).

К IV этапу во 2-й группе уровень MCM оставался на прежнем уровне у пациенток, которым было проведено КС под МСА и достоверно ниже у пациенток, которым проводилась СА (p<0,05).

Методом определения корреляционной зависимости в 1-й и 2-й группах между показателями MCM и ИДЭ была выявлена достоверная отрицательная корреляционная зависимость на всех этапах исследования r=-0,52, т.е. увеличение концентрации MCM приводит к снижению ДЭ.

Вывод:

СА сопровождается меньшими изменениями показателей реологических свойств крови и эндогенной интоксикации, что определяет ее выбор для анестезиологического обеспечения у беременных женщин с гестозом при КС.

Литература

1. Ан А.В. Материнская летальность после кесарева сечения// Проблемы репродукции.-2010.-№3.-с.83-86.

2. Афанасьева А.Н. Средние молекулы в оценке уровня эндогенной интоксикации при экземе // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – №6. – с. 11-12.

3. Винников А.В., Мамась А.Н. Системная гемодинамика у беременных с гестозом при использовании различных видов анестезии// Актуальные проблемы медицины- Гродно.-2009.-с. 132-134.

4. Габриелян И. И. /Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: метод. рекоменд. – Москва.- 1985. – 20 с.

5. Гурьянов В.А. Единая концепция совершенствования принципов оценки операционно-анестезиологического риска, структуризации предоперационной подготовки и компонентности анестезии // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - №2. - с. 9-15.

6. Зильбера А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии –М - 1984

7. Коротких И.Н., Ходасевич Э.В., Бригадирова В.Ю. Использование низкочастотного магнитного поля в комплексной реабилитации родильниц после кесарева сечения. // Акушерство и гинекология. - 2009. - №6. -с. 27-30.

8. Лоуренс Д.Р. и др. Клиническая фармакология -М:-2002.

9. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве// Акушерство и гинекология.- 2008.-№3.- с.10-14.

10. Салов И.А. Дисфункция эндотелия как один из патогенетических факторов расстройств микроциркуляции при гестозе// Российский вестник акушера-гинеколога

11.Фахрутдинов И.А. Влияние регионарной анестезии на реологические свойства крови оперированных больных//Казанский медицинский журнал.-2011.-№2.-с.200-202

12. Olearczyk J.J., et al. Heterotrimeric G protein Gi is involved in a signal transduction pathway for ATP release from erytrocytes // Am. J. Physyol. Heart. Circ. Physiol. - 2004. - v. 286. - №3. - p.Н940-Н945.

13. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia 2008; 101 (1): 17–24