Медицина/7. Клиническая медицина

Парахонский А.П.

Кубанский медицинский институт, Медицинский центр «Здоровье»

Краснодар, Россия

Механизмы резистентности артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) - весьма распространённое хроническое заболевание, характеризующееся постоянным, а в начальных стадиях - периодическим повышением артериального давления. Она является лидирующим фактором риска в развитии инсультов, инфаркта миокарда, повреждений сосудов, почек, потери зрения и других опасных заболеваний. В основе АГ лежит повышение напряжения стенок всех мелких артерий, в результате чего происходит уменьшение их просвета, затрудняющее продвижение крови по сосудам. Её считают резистентной (рефрактерной), если при назначении трёх или более антигипертензивных препаратов (одним из них должен быть диуретик) разных классов в адекватных дозах не удаётся достичь целевого уровня артериального давления (АД).

Резистентная АГ представляет собой достаточно частую клиническую ситуацию, с которой сталкиваются практические врачи, где основными факторами риска становятся возраст и ожирение. Люди с избыточным весом часто страдают от гипертензии. В крови у них зачастую повышен уровень холестерина. Наиболее сильным предиктором низкого ответа на терапию АГ является возраст, а также наличие гипертрофии левого желудочка и ожирение (ИМТ>30 кг/м²). В дополнение к возрасту исходно высокий уровень АД выступает как сильный фактор риска резистентности к лечению. Предполагают, что распространённость резистентной АГ будет возрастать в связи с увеличением продолжительности жизни и тенденции к более частой заболеваемости сахарным диабетом, ожирением и хронической болезнью почек. Механизмы резистентной АГ включают нарушение выведения поваренной соли, повышение активности симпатической нервной системы, активацию ренин-ангиотензиновой системы, генетические факторы, которые могут играть в развитии этого состояния более важную роль, чем в общей популяции больных АГ.

Целью данного исследования явилась оценка фактора ожирения с нарушениями углеводного обмена в развитии резистентной артериальной гипертензии. Оценка резистентности к лечению проводилась у больных АГ II-III степени тяжести высокого и очень высокого риска. До начала обследования больные подписывали информированное согласие. Критерием включения были больные II-III ст. тяжести в сочетании с ожирением. Критерии исключения: наличие печёночной, почечной, сердечной недостаточности, злоупотребление алкоголем, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания. Проводилось суточное мониторирование АД (СМАД), исследовались глюкоза крови, оральный глюкозотолерантный тест по стандартной схеме с введением 75 г глюкозы per os, определение концентрации иммунореактивного инсулина, оценивалась инсулинорезистентность (ИР).

В исследовании приняли участие 90 женщин с АГ (средний возраст - 51,5 ±0,8 лет), из них 26 пациентов имели профиль night picker по САД, 15 - профиль night picker по ДАД, 38 пациентов имели профиль non-dipper по САД, из них 27 - по ДАД. Индекс массы тела (ИМТ) у больных с ожирением был от 30,0 до 35 кг/м² (средний - 31,8±1,34 кг/м²). Все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 64 больных с АГ и ожирением, вторую - больные с гипертонической болезнью (ГБ) с ИМТ до 27 кг (средний - 22,7±1,41 кг/м²). Гипертензивный анамнез 1 группы - 9,45±2,3 лет, второй - 7,68±1,9 лет. Наследственная отягощённость по сердечнососудистой системе выявлена у 68,4%, по избыточной массе тела - у 62,4%. Антигипертензивная терапия включала от 2 до 4 препаратов.

В процессе обследования и лечения достижение целевого уровня САД и ДАД по данным СМАД имелось у 28,6 и 64,8% соответственно на 2 препарата и достигло у 42,1 и 29,4% пациентов на 3 и более препарата. Была выявлена положительная динамика суточных профилей АД, наиболее выраженная среди пациентов, имевших циркадный ритм АД non-dipper. Так, в 1 группе на фоне лечения 36,8% больных по САД и 66,1% по ДАД стали соответствовать группе dipper; во 2 группе - 49,1 и 77,8% соответственно. У 21,2% пациентов с суточным профилем night picker по САД нормализовался суточный ритм. Во все анализируемые периоды (сутки, день и ночь) уменьшалась вариабельность САД в 1 группе соответственно на 2,9; 6,8 и 8,2%, во второй - 6,9; 8,2 и 9,9%. Таким образом, приверженность к лечению, постоянный контроль за АД в условиях стационара позволили добиться целевого уровня АД по данным СМАД у 76,4% пациента с ГБ и 50,1% больных АГ в сочетании с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе.

В то же время у 38 (44,8%) пациентов АД не достигло целевого уровня после приёма 3 препаратов, и была расценена как резистентная. В исследовании показано, что у больных с резистентной АГ высокого риска в 86,1% АГ сочеталась с ожирением. Установлено увеличение суточной экскреции альбумина (СЭА) в 2,5 раза выше при наличии ИР (р<0,05), выявлена значимая корреляция СЭА с уровнем САД (r=0,60; р<0,05), его вариабельностью (r=0,49; р=0,04). С повышением уровня АД значимо снижалась скорость почечного кровотока (р<0,05), причём отмечена линейная ассоциация взаимосвязи ИР со снижением скорости кровотока (r=-0,29; р<0,04), а СЭА со степенью АГ (r=0,379; р<0,03). Это позволяет утверждать, что СЭА как маркер эндотелиальной дисфункции взаимосвязана с ИР как показателем нарушения углеводного обмена при ожирении у больных АГ, а также со степенью повышения АД.

Можно предполагать, что возможным механизмом развития резистентной АГ у больных с ожирением является нарушение метаболизма глюкозы с развитием инсулинорезистентности, где наличие микроальбуминурии у больных АГ ассоциируется с ИР как проявление постпрандиальной инсулинемии. Это может быть связано с расстройством симпатической иннервации почек, что изменяет ритм выработки мочи и экскреции натрия, однако нельзя исключить повышенную активность РААС, сопровождаемую задержкой натрия и увеличением объёма жидкости при наличии ожирения и снижения чувствительности к инсулину.

Таким образом, суточную экскрецию альбумина (СЭА) можно рассматривать не только как маркер нарушений ренальной гемодинамики при резистентной артериальной гипертензии, но и как интегральный показатель поражения почек у пациентов с АГ в сочетании с ожирением и инсулинорезистентностю, что позволяет определить её как дополнительный фактор развития резистентности к лечению.