Медицина/7. Клиническая медицина

Парахонский А.П., Тертышная Г.В.

Кубанский медицинский институт, Госпиталь ветеранов войн

Краснодар, Россия

Актуальные аспекты паллиативной помощи

онкологическим больным

Между иммунитетом, гемостазом и неспецифической резистентностью организма существуют тесные взаимосвязи, как в норме, так и при патологии. Во взаимодействии опухоли и организма большое значение имеют изменения систем иммунитета и гемостаза. А это нарушает интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального, духовного и социального функционирования больного, то есть - качество жизни. Паллиативная медицина - это проведение лечебных процедур и манипуляций, которые облегчают состояние больного, в случае, когда возможности радикального лечения уже исчерпаны. Она ориентирована на контроль симптомов, а не на излечение пациента. В работе изучено функциональное состояние иммунитета и гемостаза у больных раком лёгкого (РЛ) 2-3-4 степени, находившихся на лечение в госпитале ветеранов. Проведено исследование эффектов иммуно- и гемостазиокоррекции при этой патологии. По гистологической структуре опухолей преобладали: плоскоклеточный рак, аденокарцинома и малодифференцируемые формы.

При иммунологическом обследовании использован комплекс тестов I и II уровня, рекомендуемых ВОЗ и традиционных в клинической иммунологии, характеризующих клеточное и гуморальное звенья иммунитета, а также неспецифическую резистентность организма. Для оценки состояния системы гемостаза определены показатели, характеризующие активность гемокоагуляционных, тромбоциторно-сосудистых и фибринолитических механизмов: время свёртывания крови, время рекальцификации плазмы, толерантность к гепарину, протромбиновый показатель и тромботест, содержание фибриногена, активность фибриназы, фибринолитическая активность, концентрация антитромбина AT-III, тромбоцитов и их функциональная активность.

У обследованных больных выявлены значительные отличия показателей иммунологической реактивности: уменьшение количества Т-лимфоцитов, снижение Т-хелперов и возрастание Т-супрессоров, увеличение В- и О-клеток, концентрации IgG, понижение иммунорегуляторного индекса, повышение числа положительных реакций торможения прилипания лимфоцитов, подавление фагоцитарной и метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов. Отмечены в большей степени нарушения клеточного звена, характеризующиеся изменением в соотношении иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, низким содержанием малодифференцированных Т-клеток и снижением функций гранулоцитов.

Установлено, что степень нарушений показателей коагулограммы и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза тесно связана с распространённостью и тяжестью течения патологического процесса при РЛ. У больных выявлено состояние тромбофилии: укорочение времени свёртывания крови и рекальцификации плазмы, увеличение содержания фибриногена, положительные реакции на фибриноген Б. Отмечена увеличенная фибринолитическая активность, развивающаяся, по-видимому, как компенсаторная защитная реакция организма при наклонности к гиперкоагуляции. Активность фибриназы была снижена, протромбиновый показатель не изменён. Полученные данные позволяют судить о характере приобретённого иммунодефицитного состояния у больных РЛ и открывают перспективы для проведения направленной селективной иммунокоррекции.

В основе гиперкоагуляции и тромбоэмболических осложнений у онкологических больных лежит нарушение равновесия в гемокоагуляционном звене и фибринолизе на фоне активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Определение показателей коагулограммы имеет большую диагностическую и прогностическую ценность, а их нормализация соответствует повышению качества жизни больных РЛ. Применение иммунокоррегирующих препаратов: левамизола, Т-активина, нуклеината натрия, виферона, реаферона, ликопида, ронколейкина в разных группах больных РЛ способствовало нормализации показателей иммунной системы (ИС), энергетических процессов и стабилизации мембран лимфоцитов, повышению их функциональной активности. Завершение курса адъювантной коррекции ИС существенно изменило профиль иммунограмм больных РЛ. Все показатели, отражающие состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, приблизились к уровню контрольной группы.

Анализ изученного материала свидетельствует о наличии выраженной исходной иммуносупрессии у больных РЛ, усугубляющейся на фоне оперативного вмешательства и химиотерапии. Иммунокоррекция модуляторами разнонаправленного механизма действия приводит к нормализации количества Т- и В-лимфоцитов, возрастанию хелперной и снижению супрессорной субпопуляций, улучшению функционирования ИС. Наилучший эффект наблюдали при использовании ронколейкина. Процессы опухолевого роста и гемостаза могут взаимодействовать по двум направлениям: рост злокачественной опухоли способен активировать гемостаз и система гемостаза влияет на рост опухоли. Раковая ткань обладает высокой коагуляционной и адгезивной активностью, тромбогенными свойствами. У больных РЛ повышена склонность к внутрисосудистому свёртыванию крови и тромбообразованию. Оперативные вмешательства и химиотерапия повышают риск тромбоэмболических осложнений. Применения антикоагулянтов прямого и непрямого действия, антиагрегантов, фибринолитических средств у больных РЛ привело к снижению прокоагулянтной активности клеток опухоли и улучшению показателей гемостаза.

Антиагреганты препятствуют взаимодействию циркулирующих в сосудистом русле раковых клеток с тромбоцитами, и этим уменьшают вероятность образования метастазов. Ингибиция ими циклооксигеназы тормозит синтез простагландинов, что способствует повышению противоопухолевого иммунитета. Использование иммуномодуляторов не только нормализует клеточный и гуморальный иммунитет, ликвидирует явления тромбогеморрагического синдрома, восстанавливает неспецифическую резистентность организма, но и способствует нормализации специфических функций поражённых органов. Таким образом, сочетанная коррекция иммунитета и гемостаза способствует нормализации важнейших функций организма, оказывает паллиативную помощь онкологическим больным в ситуациях, когда возможности протовоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Результатом её является профилактика тромбозов и метастазов, а также повышение эффективности комплексных лечебных мероприятий и качества жизни больных.