Медицина.
7.Клиническая медицина
В.Н. Чернышов, П.Н. Колбасин, А.А. Соломонов-Комиссарчук,
Л.Ю. Зоря, Д.В. Златковская
им. С.И. Георгиевского
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
ФПО
(Зав. Кафедрой – профессор С.С. Солдатченко)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДВУХЭТАПНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЦИТО - МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
По данным ВОЗ к началу 2006 года более трети населения инфицировано
МБТ. Причина такой глобальной заболеваемости скрыта совсем не в том, что за
2003-2006 г.г. пульмонологи меньше необходимого уделяли внимания профилактике и
лечению туберкулеза легких. Причиной является то, что еще в конце прошлого века
(1990-1999г.г.), когда в мире ежегодно регистрировалось около 8 млн новых
случаев заболевания деструктивным туберкулезом органов дыхания, пульмонологи
всего мира не вели активной работы, направленной на поиск и разработку новых
методов успешной профилактики лечения деструктивного туберкулеза органов
дыхания.
Решение
актуальных задач фтизиатрии очень тесно взаимосвязано с разработкой наиболее
эффективных методов лечения деструктивного туберкулеза.
В изучении
наиболее эффективной комбинации химиопрепаратов было задействовано 3 группы
больных.
Первая группа
– больные с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. При лечении
больных этой группы использовалась четырехкомпонентная комбинация
противотуберкулезных препаратов: изониазид + пиразинамид + стрептомицин.
Вторая группа
– больные также с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, но при
лечении больных этой группы использовалась несколько иная, незначительно
отличающаяся от первой группы комбинация препаратов: изониазид + рифампицин +
пиразинамид + этамбутол.
Третья группа
– больные с обострениями и рецидивами деструктивного туберкулеза легких. Для
лечения больных этой группы использовалась пятикомпонентная комбинация
химиопрепаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин + этамбутол.
При получении
данных о лекарственной чувствительности режим зимиотерапии постоянно
изменялся и назначались резервные
химиопрепараты (канамицин или амикацин, протионамид, таривид). Эффективность
химиотерапии мы оценивали отдельно в каждой из наблюдаемых групп по частоте и
срокам прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации и закрытие
каверн в легких.
После
окончания интенсивной фазы химиотерапии, у впервые выявленных больных лечение
длилось два месяца, а при обострениях и рецидивах три месяца. Затем была
достигнута фаза бактериовыделения, по окончанию которой началась фаза
долечивания. По прошествию шести месяцев химиотерапии были сделаны следующие
выводы.
Так, у
больных первой группы с нормальными
цитоморфологическими и функциональными показателями ЛПК к концу второго месяца
прекращение бактериовыделения было достигнуто в 100% случаев (здесь,
обязательно необходимо, чтобы в данной группе у всех пациентов изначально было
скудное бактериовыделение).
Во второй
группе с умеренными цито-морфологическими и функциональными нарушениями
ЛПК сроки абацилирования носили
замедленный характер и только к концу шестого месяца лечения у всех пациентов
было достигнуто прекращение бактериовыделение.
В третьей
группе больных с выраженными цито-морфологическими и функциональными
нарушениями ЛПК к концу четвертого месяца химиотерапии в 19,7% случаев
наступало прекращение бактериовыделения. Большую часть пациентов (60,6%)
удалось абацилировать только к концу шестого месяца, а 19,7% больных оставались бактриовыделителями и
после шестого месяца лечения.
В процессе
химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом с выраженными
цитоморфологическими и функционально нарушениями лейкоцитов периферической
крови в 40,*% случаев развивались побочные реакции на противотуберкулезные
препараты преимущественно токсического и токсико-аллергического характера в
33,8% случаев у больных с нормальными и умеренными цито-морфологическими функциональными
нарушениями побочные реакции выявлялись, соответственно, в 10,3% и 13,9% случаев,
преимущественно аллергического характера.
Основной
причиной низкой эффективности стандартного курса химиотерапии и продолжающегося
бактериовыделения у данной категории больных (третья группа) являлась
множественная лекарственная резистентность МБТ. В этом случае, химиотерапия с
основными химиопрепаратами оказалась неэффективной. Глубокие нарушения
внутриклеточного обмена ЛПК, поддерживаемые массивной и бурно размножающейся
микобактериальной популяцией, и выраженные иммунодефицит, формирующийся на этом
фоне, может служить немаловажным фактором в прогрессировании специфических
изменений в легких и тяжести клинических проявлений болезни. Однако
определяющая роль в этом случае принадлежит активно размножающейся
микобактериальной популяции.
Совершенно другой
результат мы наблюдаем при нормальном или умеренно сниженном уровне активности
ферментов ЛПК, когда количественные и функциональные параметры иммунной системы
не нарушены, и при адекватной химиотерапии возможно быстрое прекращение
бактериовыделения и создание необходимых условий для развития репаративных
процессов в легких (см. группа 2).
Полученные
данные об эффективности стандартной химиотерапии больных деструктивным
туберкулезом легких с различной выраженностью цито-морфологических и
функциональных нарушений ЛПК свидетельствуют о том, что исходная активность
ферментов играет важную роль в процессах излечения. После выполнения
краткоизложенной выше работы стало известно о том, что исходно низкие
показатели ферментативной активности являются неблагоприятным фоном при
проведении химиотерапии. Основными факторами, которые угнетающе действуют на
ЛПК, являются массивная и бурно размножающаяся микобактериальная популяция и
лекарственная резистентность.
Вывод: Своевременная
коррекция химиотерапии в процессе лечения, направленная на подавление
размножения МБТ, должна у этих больных обязательно сочетаться с метаболической
и иммунной коррекцией, направленной на стимуляцию внутриклеточного обмена и
повышение функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Также, весьма
важным моментом, влияющим на внутриклеточный ЛПК, являются развивающиеся в
процессе химиотерапии побочные реакции на противотуберкулезные препараты.
Цитохимическое исследование лимфоцитов и эозинофилов вносит новые
дополнительные данные о патогенезе развития побочных эффектов и служит
объективным прогностическим критерием из развития. Коррекция
цитоморфологических и функциональных нарушения ЛПК будет являться фактором
профилактики и лечения различного характера побочных эффектов, развивающихся в
процессе химиотерапии.
Данные об авторах:
1. Чернышов Виктор Николаевич, профессор
Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского.
2. Колбасин Павел Николаевич, профессор
Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского.
3. Соломонов-Комиссарчук Артем Анатольевич,
ассистент Крымского государственного медицинского университета им.
С.И.Георгиевского.
4. Златковская Дарья Витальевна, Крымского
государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского.
5. Зоря Людмила Юрьевна, Крымского
государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского.
Контактный адрес и телефон: г.
Симферополь, Бульвар Ленина, 5/7, Крымский государственный медицинский
университет им. С.И. Георгиевского, тел. 29-49-49.