16. Лучевая диагностика

Кутарова Н.В., Россихин В.В., Романюк А.Ю, Железняк В.П.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

О НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Одним из тяжелых осложнений при использовании рентгеноконтрастных препаратов (РКП) является ОПН. Нефротропные препараты содержат в своей хим. структуре C₅ не связывающиеся с белком сыворотки и выделяющиеся клубочками почки. Гепатотропные РКП в отличие от нефротропных не содержат в своей структуре C₅ интенсивно связываются с белком сыворотки, что препятствует их фильтрации через клубочковый аппарат, поэтому в 80—90% случаев они выделяются желчными путями. ОПН после в/в введения РКП наблюдается в 2—9% всех случаев ОПН. Наблюдается она у 0,5—38% (в среднем 5%) подвергшихся рентгеноконтрастным исследованиям. При использовании йодсодержащих препаратов, по данным американских исследователей, ОПН наблюдается в 10% случаев. Одним из частых признаков постконтрастной нефропатии является сохранение нефрографического эффекта в течение 25 ч после в/в введения препарата. В осадке мочи находят грубозернистые цилиндры, в почечных биоптатах — вакуолизацию цитоплазмы клеток проксимальных канальцев. В окончательно не уточненном патогенезе ОПН после применения йодсодержащих РКП имеют значение следующие механизмы: почечная недостаточность в результате падения АД, рвоты; уменьшение перфузионной функции почек в результате спазма артериол; агглютинация эритроцитов и анемия; закупорка почечных канальцев непосредственно РКП или солями мочевой кислоты или оксалатами, выделяющимися под их влиянием в большей концентрации; преципитация в просвете мочевых канальцев РКП в сочетании с белком Тамма-Хорсфалла. Кроме того, учитывают непосредственное токсическое влияние РКП на уротелий канальцев с последующим его некрозом, микроангиопатию и иммунологические механизмы, вызывающие интерстициальное воспаление почечной ткани. В механизме ОПН могут принимать участие один или несколько из указанных выше факторов, причем одни факторы вызывают, другие поддерживают ОПН. Факторами риска ОПН при в/в введении РКП считают существующую почечную недостаточность, диабет, обезвоживание организма, пожилой возраст, нарушение печеночной функции, гиперурикемию, применение повышенных доз РКП, малый минутный объем сердца. В 90% случаев ОПН после введения РКП наблюдается у лиц с /различной степенью почечной недостаточности в возрасте 50—80 лет, у больных диабетом, при уровне креатинина в сыворотке крови выше 130 мкмоль/л. Клиника ОПН после введения РКП начинается с олигурии, которая следует после кратковременной полиурии, наблюдается сразу после в/в введения. В среднем олигурия возникает через 24 ч и сохраняется до 3 сут. Азотемию обычно отмечают через 3—7 сут после урографии. В 1 /6 случаев ОПН протекает с нормальным диурезом. В 13% случаев почечная недостаточность прогрессирует, в 21 % выполняют диализ или трансплантацию почки. Предлагают не использовать рентгеноконтрастные исследования у больных с фактором риска, ограничиваясь УЗ-исследованием или радиоизотопными методами. В крайних случаях у лиц с повышенным риском следует применять нейодные РКП в пониженных дозах (0,75—1 г йода/кг м. т.). Больных до исследования необходимо насытить достаточным количеством жидкости или в/в ввести 0,9—0,45% раствора хлористого натрия в сочетании с 5% раствором глюкозы, но не один раствор глюкозы. Слабительные средства или клизму назначают, если есть острая необходимость, за 12—24 ч до урографии. В отдельных случаях целесообразно через 60 мин после исследования в/в ввести фуросемид со скоростью 100 мг/5 мин в общей дозе 4000 мг, деленной на клиренс креатинина в мл/мин. При аллергических реакциях РКП в анамнезе до исследования целесообразно введение гидрокортизона в стандартных дозах.

Нами исследованы также проявления нарушений функция проксимальных канальцев после экскреторной урографии. Наблюдали 10 мужчина и 5 женщин в возрасте 23—72 лет. У 7 б-ных диагностирован интерстициальный нефрит, у 6 — гломерулонефрит и у 2 — эссенциальная гипертония. У 11 б-ных выполнена ЭУ с 76% верографином, у 3 — с йодамидом-380 и у 1 чел. — с препаратом конрай. У 4 больных в анамнезе аллергическая реакция на верографин. У всех больных и после ЭУ собирали суточную мочу. В моче определяли мембранно-связанные ферменты щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы, лизосомально-связанные ферменты N-ацетил β-Д-глюкозаминидазы и их изоферменты В и низкомолекулярный протеин β-2-микроглобулина. У всех больных установлено значительное повышение щелочной фосфатазы в моче, собранной на 2-е сутки после ЭУ, остальные элементы обнаружены в увеличенном количестве в 1-е сутки после ЭУ. Исследование подтвердило значительное влияние на функцию и интегральность клеток проксимального отдела почечных канальцев гиперосмолярных йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов типа верографин, йодамид.