Медицина/7. Клиническая медицина

Мысько С.Я., Россихин В.В., Мегера В.В., Бухмина Е.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

   ФОСФОРНОКИСЛЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ:   МЕТАФИЛАКТИКА

 

Проблема рецидивного нефролитиаза является одной из наи­более актуальных задач современной урологии. Особенно остро возникает вопрос при коралловидных камнях почек, при которых рецидивирование является правилом, а не исключением. То, что удаление мочевого камня по своей сути является паллиативным, уже не требует доказательств. Радикального лечения при почечно­каменной болезни, к сожалению, нет, и на данном этапе все усилия урологов должны быть направлены на предотвращение рецидивно­го камнеобразования, то есть на метафилактику заболевания.

В целях определения условий диспансеризации мы провели анкетный опрос 1056 больного, которому были удалены камни почек и мочевыводящих путей. Ответ получен от 486 больного. Рецидивное камнеобразование отмечалось у 110 (22,09%) больных, из них у 29% отмечались камни, состоящие из солей фосфорной кислоты. У 20,85% больных состав удаленных камней был неиз­вестен, 30% пациентов не были подвергнуты не только диспансе­ризации, но и периодическому наблюдению урологом. Их обсле­довали рентгенологически только после приступа почечной колики.

У 26% больных рецидивы обнаруживали в течение полугода после операции, у 16% — через 1 год, у 10%—через 1,5 года, у 9% —через 2 года, у 6% —через 2,5 года и до 0,91% —после 10 лет наблюдения.

Исходя из частоты обнаружения рецидивных камней почек, мы разработали схему обследования больных, находящихся на метафилактике нефролитиаза, то есть схему диспансерного наблюдения лиц с мочекаменной болезнью после удаления камней. Больные должны подвергаться полному обследованию через 3, 6, 12 мес, затем ежегодно на протяжении 5 лет после удаления камня. В эти сроки больным необходимо проводить рентгенологическое, ультразвуковое, общеклиническое, бактериологическое исследования, определять протеолиз мочи. рН-метрию мочи проводить постоянно.

Метафилактические мероприятия основываются на воздействии на главные и второстепенные факторы риска камнеобразоваиия. Главными факторами являются: снижение уровня протеолиза мо­чи, приводящее к образованию органической (белковой) части мо­чевого камня, изменение концентрации водородных ионов, вызы­вающее кристаллизацию мочевых солей.

К второстепенным факторам риска относятся: бактериальная инфекция мочевых путей, наличие в полостной системе почки кро­вяных сгустков, гноя, тканевого детрита, слизи, солей, те есть субстрата, способного стать ядром рецидивного камнеобразования.

Воздействие на второстепенные факторы риска проводят путем перфузии почечной лоханки в ранний послеоперационный период. Показанием к ней является наличие в полостной системе почек тканевого детрита, кровяных сгустков, солей, слизи. Длительность метафилактической перфузии в ранний послеоперационный период зависит от результативности и составляет в среднем 4—5 дней. При этом применяют растворы антисептиков, литолитиков, протеолитических ферментов.

Протеолиз мочи у больных фосфорнокислым литиазом значи­тельно ниже, чем у здоровых людей: среднее значение индекса протеолиза мочи составляет 0,27±0,019 по сравнению с 0,774± ±0,131 у здоровых людей. Содержание общего белка в моче почти в 2 раза превышает этот показатель у здоровых людей— (0,893± ±0,054) мг/мл и (0,491 ±0,044) мг/мл соответственно. Протеолитическая активность мочи также достоверно снижена по сравне­нию с таковой у здоровых лиц. Низкий уровень протеолиза мочи при фосфорнокислом литиазе наблюдается не только по отношению к здоровым, но и по отношению к лицам с другими видами нефро­литиаза — мочекислого и щавелевокислого.

При рецидивировании фосфатокислых камней особое значение приобретает рН мочи, среднее значение которого, по нашим данным, составляет 7,25±0,Ю2. При этом установлено, что в тех случаях, когда рН мочи был в пределах 6,3—6,9, истинно щелочная моча из пораженной почки корригировалась мочой из здоровой, и в результате моча из мочевого пузыря была почти в пределах нормы.

Принципиальная схема метафилактики фосфорнокислого нефролитиаза — воздействие на факторы риска рецидивного камнеобразования. Воздействие на один из главных факторов риска — пони­женный уровень протеолиза мочи — может быть достигнут с по­мощью приема внутрь ферментативных препаратов, действующих в щелочной среде — фестала, панзинорма, дигестала и др.

Коррекция рН мочи при фосфорнокислом нефролитиазе (то есть снижение рН мочи до нормальных значений) — задача необы­чайно сложная и нередко недостижимая. Для окисления мочи при­меняют: аскорбиновую и борную кислоты, метионин, хлорид аммо­ния, альмагель, клюкву, семя дикой моркови, сок облепихи, хлеб­ный квас, чайный гриб, яблочный уксус. Подбор препаратов строго индивидуален.

Главным препятствием на пути к нормализации рН мочи явля­ется наличие бактериальной флоры, обладающей уреазной актив­ностью, когда щелочная среда является оптимальной для жизне­деятельности микроорганизмов. Поэтому при коррекции рН мочи более эффективна антибактериальная терапия.

Коррекцию рН мочи и протеолиза ее при метафилактике фос­форнокислого нефролитиаза возможно проводить только при строгом диспансерном наблюдении. В таких условиях находились 50 больных, подвергнутых удалению камней из верхних мочевыводящих путей. Все они получали метафилактику по вышеуказанной схеме с обязательным обследованием через 3, 6, 12 мес и т. д. Рецидив камня обнаружен только у 1 (2%) больного.

Сравнивая полученные данные (2% при строгом диспансерном наблюдении и 22,09% без него), можно с глубокой уверенностью отметить, что диспансеризация является основой метафилактики мочекаменной болезни.

Таким образом, диспансерное наблюдение больных с фосфорно­кислым литиазом должно начинаться сразу же после обнаружения камня. В послеоперационный период больные в обязательном по­рядке должны быть обследованы через 3, 6, 12 мес, далее — еже­годно на протяжении всей жизни.