Медицина/7. Клиническая медицина

Россихин В.В., Мегера В.В. Бухмин А.В,. Мысько С.Я.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ УРОЛИТИАЗЕ

Знание кальциевого метаболизма является необходимым при выяснении причины мочекаменной болезни, так как большинство мочевых камней содержат кальций. Паратгормон оказывает большое влияние на обмен кальция. Описаны основные характеристики аденозин-3,5-монофосфата (циклической АМФ), который является вторым посредником паратгормона. Изучали содержание циклической АМФ в моче 54 здоровых людей и ее свойства, а также соотношение ее содержания в плазме и моче. В обоих измерениях получен удовлетворительный коэффициент достоверности (соответственно 3,4—9,1 и 1,8—9,6%). Нормальный уровень экскреции составлял 3,10±1,83 мкмоль/ г, 3,01 ±2,01 мкмоль/день, 1,98 ±1,43 мкмоль/г/м² поверхности тела. Влияние пола на экскрецию не отмечено. При выражении результатов измерения в мкмоль/ г суточных изменений экскреции циклической АМФ не наблюдали, а при выражении результатов в нмоль/ мл установили циклический суточный ритм экскреции. Пик экскреции отмечался рано утром, а наиболее низкий уровень — после полудня. Суточная экскреция циклической АМФ была постоянной почти у всех испытуемых. Значительных возрастных отклонений суточной экскреции не наблюдали, однако у детей и лиц старше 70 лет экскреция циклической АМФ была ниже, чем у лиц молодого и среднего возраста. При добавлении 0,025% хибитана, 1 мл толуена, 10 ммоль ЭДТА содержание циклической АМФ в моче не изменялось, хотя добавление ЭДТА в плазму сильно угнетало активность фосфодиэстеразы. Содержание циклической АМФ в моче при гематурии, протеинурии, пиурии и бактериурии не отличалось сколько-нибудь значительно от нормы. Активность циклической АМФ мочи не снижалась при колебаниях температуры от +20° до —20°С с 6 до 24 ч. В некоторых случаях активность ее не снижалась во время хранения при —20°С в течение 6 мес.

Во второй группе изучалась экскреция циклической АМФ с мочой у 14 больных гиперпаратиреоизмом. Средний уровень экскреции циклической АМФ составлял у них 9,51+7,51 мкмоль/г креатинина. Это существенно превышало показатель, полученный в контрольной группе у здоровых людей. Однако у некоторых больных с гиперпаратиреоизмом суточная экскреция циклической АМФ не превышала верхней границы нормы (4,76 мкмоль/г креатинина). Экскреция циклической АМФ была несколько ниже у женщин, чем у мужчин (соответственно 8,58 и 11,08 мкмоль/ г креатинина). В то время как у здоровых людей суточные колебания экскреции циклической АМФ были незначительны, у больных с гиперпаратиреоизмом они были выражены. Считают, что именно суточные колебания экскреции объясняют совпадение результатов у здоровых и больных гиперпаратиреоизмом. Уровень циклической АМФ плазмы составлял у больных гиперпаратиреоизмом 26,95+8,50 пмоль/мл, что не превышало нормы. Уровень мочевой экскреции циклической АМФ высокоположительно коррелировал с уровнем кальция сыворотки и ионизированного кальция (соответственно р<0,01 и р<0,05), а также с экскрецией фосфора и кальция с мочой. Однако он не коррелировал с уровнем магния и фосфатов сыворотки. Положительную корреляцию наблюдали между уровнем мочевой экскреции циклической АМФ и уровнем паратгормона в сыворотке крови (Р<0,01). Уровень почечной циклической АМФ (циклическая АМФ мочи — циклическая АМФ плазмы X концентрация креатинина) играл меньшую роль в дифференцировании гиперпаратиреоиза, чем уровень мочевой экскреции, так как у некоторых больных он был отрицательным. После всех успешных операций по поводу первичного гиперпаратиреоиза наблюдали значительное снижение уровня экскреции циклической АМФ в моче, как правило, через 4 ч после паратиреоидэктомии. Значительное повышение уровня экскреции циклической АМФ с мочой после операции наблюдали у 2 больных. У 6 больных снижение уровня кальция сыворотки и ионизированного кальция было более медленным, чем экскреции циклической АМФ. Уменьшение экскреции фосфатов с мочой отставало от снижения экскреции циклической АМФ и кальция сыворотки и наступало обычно через 8 ч после операции.

Кроме этого, было изучено насыщение мочевой кислотой при кальциевом нефролитиазе. Так у 67 больных кальциевым нефролитиазом (КН), гиперурикозурией, идиопатической гиперкальциурией, обоими заболеваниями или без них измеряли насыщение мочи мононатриевым уратом (МНУ) и концентрации недиссоциированной мочевой к-ты (НМК) в моче. Установлено, что больные с КН и гиперурикозурией чаще вырабатывают мочу, которая обычно перенасыщена МНУ или НМК, чем другие больные КН или здоровые лица. Из 26 больных КН и гиперурикозурией избыточное насыщение мочевой к-той или МНУ было установление у 18 (69%); аналогичный параметр у больных КН без гиперурикозурии равнялся 14/14 (34%) (Р<0,01) и у здоровых лиц — 4/16 (25%). Избыточные насыщения мочевой к-той и оксалатом кальция возникали независимо друг от друга. Недонасыщение мочи у обследованных больных встречалось редко; чаще недонасыщение мочи наблюдали в тех случаях, когда концентрация мочевой к-ты в моче была ниже 300 мг/л. Создалось впечатление, что спонтанные условия диеты и приема жидкости приводят к более высоким концентрациям мочевой к-ты и более высокому выделению натрия, чем те, которые встречаются в контролированных условиях. Повышенные концентрации НМК в моче имелись у большинства обследованных больных КН; это явление скорее было обусловлено низким рН ночи, чем высокой концентрацией мочевой к-ты в моче. Низкий рН мочи может отчасти быть следствием диеты. Гиперурикозурия обычно развивается у больных, которые употребляют в пищу много мяса, рыбы и птицы. У этих больных в моче создается высокая кислая нагрузка за счет фосфорной и серной к-т. Однако трудно объяснить, почему больные без гиперурикозурии или гиперкальциурии также имеют низкий средний рН мочи. Повышенные концентрации НМК могут способствовать образованию кристаллов мочевой к-ты, которые могут действовать как гетерогенные центры формирования оксалата кальция. Проведенные исследования и наблюдения свидетельствуют о том, что терапевтические мероприятия, которые уменьшают экскрецию мочевой к-ты, могут снизить насыщение мочевой к-ты в отношении НМК и солидных фаз МНУ. Отличный результат был получен в отношении НМК. Хорошая реакция состояния сверхнасыщения на лечение аллопуринолом или на уменьшенный прием пуринов согласуется с выраженным снижением количества рецидивов кальциевого литиаза, которое установлено у лечившихся этими методами больных.

Таким образом, патогенез мочекаменной болезни весьма сложен, зависит от вида литиаза, ндивидуальных особенностей пациентов и требует дальнейшего изучения.