Медицина. Клиническая медицина

Кушнєрова М.О.

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Дослідження змін тактильної чутливості у пацієнтів з діабетичною нейропатією

Діабетична нейропатія – патогенетично пов’язане з ЦД поєднання синдромів враження нервової системи, яке класифікується в залежності від переважного залучення до процесу спинномозкових нервів (периферична нейропатія), або вегетативної нервової системи за виключенням інших причин їх ураження, також ураження нервових структур поодинці, чи в цілому.[ 1,3 ] Діабетична нейропатія – це ускладнення, яке найчастіше зустрічається у хворих на цукровий діабет, та викликає найбільше занепокоєння серед пацієнтів та лікарів. Нейропатія містить в собі широкий спектр порушень, які вражають проксимальні та дистальні рухові та чутливі нерви.

Серед хворих на цукровий діабет, частота розвитку різних форм нейропатії досягає 65-80%. Діабетичну нейропатію діагностують в будь-якому віці, проте клінічні прояви найчастіше виявляють у осіб старше 50 років. Серед форм діабетичної нейропатії найчастіше зустрічається діабетична дифузна периферична полінейропатія (біля 80 %). Друга за частотою – автономна діабетична нейропатія. Її можна знайти майже у 50% хворих з 20-річним стажем захворювання.

За даними авторів, які спостерігали за хворими на цукровий діабет протягом 5 років, в досліджуваних групах за 5 років, летальність хворих, які мали діабетичну нейропатію, становила 53%, а тих, що не мали – 15%( Ewing, 1990), серед тих, що мали нейропатію померло 19%, а ті, що не мали – 7%(Hasslacher, 1993), також серед тих, що мали – 23%, серед тих, у яких вона не відзначалась – 3% (Rathmann 1993). [ 5 ] Дивлячись на ці дані, можемо відзначити той факт, що завчасна діагностика нейропатії, лікування її, і попередження її наслідків є дуже важливим завданням сьогодення. Люди які будуть старанно компенсувати прояви цукрового діабету та слідкувати за станом своєї нервової системи, попереджати виникнення у них нейропатії, або прогресування вже присутнього ускладнення у них, мають суттєвий шанс продовжити своє життя, та покращити його якість.[ 2 ]

Згідно Конвенції Сан-Антоніо, основні групи нервових порушень при цукровому діабеті наступні: 1) субклінічна нейропатія, що виявляється при виявленні порушень при проведенні електродіагностики та кількісному дослідженні чутливості (визначення порогу чутливості вібрації, тактильної чутливості, тепла та холоду); 2) дифузна клінічна нейропатія з дистальними симетричними чутливо-руховими та вегетативними синдромами; 3) фокальні синдроми.[ 4 ]

При діабетичній нейропатії вражаються усі нервові структури, але кожна структура в різній мірі. При враженні великих нервових волокон найбільше значення для діагностики нейропатії має тактильна чутливість, адже вона знижується найпершою, та найбільшою мірою, тому, що волокна, які відповідають за неї, зазнають негативного впливу порушення обміну речовин найбільше. Ці зміни особливо помітні в дистальних відділах нижніх кінцівок, меншою мірою у цих же відділах на руках. Також при цьому знижується вібраційна чутливість та сухожильні рефлекси. При враженні дрібних волокон виникає біль, але враження цих волокон дає знати про себе пізніше за зникнення тактильної чутливості. Також при діабетичній нейропатії можуть виникати паралічі та здавлення, і рідше ураження нервів проксимальних відділів, які маніфестують руховим дефіцитом та болем. [ 2,6 ]

Є 4 стадії діабетичної нейропатії. 1 стадія – латентна (доклінічна) – відзначається зниженням швидкості поширення збудження по нервам та відсутністю клінічних проявів. 2 стадія – початкова – наявні парестезії, нічний біль в нижніх кінцівках. 3 стадія – явна – характерний постійний біль, парестезії, випадіння колінних рефлексів, вегето-трофічні порушення. 4 стадія – виражена - постійний інтенсивний біль, випадіння рефлексів на кінцівках, паралічі, парези кінцівок, виражені трофічні порушення.

Діагностиці діабетичної нейропатії надається велике значення при лікуванні цукрового діабету. При умові, що при діабетичному ураженні нервів порушення тактильної чутливості є одним з найперших проявів присутності ускладнень, своєчасна діагностика навіть незначних ознак є суттєвою для подальшого здоров’я пацієнтів. Одним з методів визначення ступеню діабетичної нейропатії є використання приладу Alredase(tolrestat). Суть методу полягає у визначенні якісної міри нейропатії у пацієнтів. Прилад Alredase(tolrestat) має 8 прутиків різного діаметру (від 3 до 12мм). Пацієнт має суб’єктивно визначити діаметр прутиків, що прикладені їх до поверхні шкіри. Сила з якою на поверхню діє кожен прутик – рівна, адже відповідає вазі приладу. За допомогою цього методу можна виявити легку, помірну або важку нейропатію у пацієнтів, а також виявити показники норми.

Важливо відзначити, що пристрій Alredase(tolrestat), яким зазвичай досліджують тактильну чутливість у пацієнтів, зроблений з металу, і у відчуттях пацієнтів, помітну роль грає температурний фактор, адже температура пристрою на декілька градусів нижча за температуру повітря. Доволі часто пацієнти, особливо ті, які мають значний ступінь нейропатії, замість того, щоб дати відповідь на запитання, щодо відчуття розміру дотикової поверхні пристрою, відповідають, що більшою мірою відчувають температуру пристрою, а тактильні відчуття, поставлені за основу в методику дослідження, відходять у них на другий план. Тому, щоб удосконалити метод дослідження, і отримати більш чіткий результат роботи з пацієнтами, було запропоновано зробити аналог пристрою з дерева, та використати його при роботі з пацієнтами. Результати, отримані при використанні дерев’яного аналога є більш чіткими відносно визначення безпосередньо тактильної чутливості у пацієнтів з діабетичною нейропатією.

Нами було проведене дослідження групи пацієнтів, яка складалась з 30 чоловік, віком від 18 до 69 років, що мали різний стаж захворювання. Вимірювалась тактильна чутливість I, II пальців ніг, тилу стопи та гомілки, а також великого пальця руки, тильної поверхні кисті та передпліччя, а також бралися до уваги такі фактори, як різка зміна маси тіла в анамнезі, підвищення тиску, та наявність інших ускладнень цукрового діабету.

Як показали результати дослідження, у різних категорій пацієнтів спостерігався різний ступінь нейропатії – від легкої, до високого ступеню ураження. Ноги при цьому вражаються більше, аніж руки. Ми отримали такий розподіл змін серед пацієнтів. На великому пальці високий ступінь нейропатії мали 6 осіб, помірний – 10, легку нейропатію – 9, і в нормі були показники 6 пацієнтів. На гомілці відповідно високий ступінь – 5, помірний – 5, легку нейропатію – 9, та нормальні показники – 11 пацієнтів.

Показники на пальцях рук, кисті та передпліччі, були на пункт нижчі за результат тесту на нижніх кінцівках відповідно (р<0,05). Тобто, пацієнти, у яких на ногах – високий ступінь нейропатії, на руках мають помірну або легку нейропатію. Пацієнти, у яких відзначається помірний ступінь нейропатії на ногах – мають легку на руках, або, навіть, показники норми. А ті пацієнти, на ногах яких присутня легка нейропатії – мають здорові руки. Пацієнти в анамнезі яких відбулася ампутація за результатом тесту мали високий або помірний ступінь нейропатії на руках, та високий на культі.

Пацієнти, що за результатами тесту мали тяжкий ступінь діабетичної нейропатії, скаржились на наявність парестезій та болю в кінцівках, а з тих, які мали помірний ступінь нейропатій із 10 скаржились тільки 3. Пацієнти, в яких був виявлений легкий ступінь нейропатії не скаржились на суб’єктивні відчуття в кінцівках. Більшість сучасних методів основані на дослідженні больової, температурної чутливостей, поширення збудження по нервовому волокну. Майже всі методи визначають ступінь уже явних порушень у пацієнтів та ступінь їхніх клінічних проявів. Метод, у якому визначається тактильна чутливість дозволяє виявити порушення ще на доклінічній стадії діабетичної нейропатії, тобто, коли у пацієнтів наявна легка нейропатія. Це дозволяє своєчасно запобігти прогресуванню ускладнення у подальшому, що є дуже важливим для здоров’я пацієнтів.

Як показали результати дослідження, виявлений ступінь нейропатії у пацієнтів не залежить давності хвороби у них. Так пацієнти, які хворіють на цукровий діабет більше 10 років, але протягом усього цього часу старанно намагалися компенсувати його, мали легку нейропатію, а пацієнти, що хворіють до 5 років, але не надають особливого значення стану свого здоров’я, мали високий ступінь нейропатії на пальцях ніг та тилі стопи.

Також необхідно відзначити, що не у всіх пацієнтів, які мали норму або легку нейропатію за результатом тесту на великому пальці, результат на гомілці був відповідно добрий. У 16,6% пацієнтів проксимальні відділи нервів були вражені значно сильніше ніж дистальні (р<0,01). Тобто кожен шостий пацієнт має не типове для діабетичної нейропатії враження нервів. При наявності легкої нейропатії або при відсутності змін на пальцях, на гомілці такі пацієнти мали помірну, або високий ступінь нейропатії. Зважаючи на це, дуже важливо звернути увагу на скарги пацієнтів, на зміни у проксимальних відділах кінцівок при зборі анамнезу, та проводячи обстеження пацієнтів, щодо нейропатії.

Література

1. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Торшхоева Х.М. Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз // Международный медицинский журнал № 2 – 2005 г.

2. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: особенности клинического течения, современные возможности терапии // Consilium Medicum № 9 – 2006г.

3. Гирин В.Н., Пятак О.А. Диагностика и лечение диабетической полинейропатии (Методические рекомендации) // Киев – 1981. – 13с.

4. Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1072 с

5. A.I. Vinik, T.S. Park, K.B. Stansberry, G.L. Pittenger Diabetic neuropathies // Diabetologia 2000, 43: pp. 957-973.

6. Consensus statement (1988) Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. American Diabetes Association American Academy of Neurology. Diabetes Care II: 692-697.