Каралин А.Н., Кокуркин Г.В., Волков А.З., Натуральный И.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Клиника синдрома «клювовидного отростка»

Плечелопаточной периартроз является распространенной в популяции нейроотопедической проблемой и одной из частых причин нетрудоспособности в зрелом возрасте. Распространенность данной патологии составляет до 4-7% в популяции, увеличиваясь с возрастом (от 3-4% в возрасте 40-44 лет до 15-20% в возрасте 60-70 лет) [1, 2]. На долю плечелопаточного периартроза приходится до 30% обращений за медицинской помощью по поводу заболеваний мягких тканей [3, 4, 6]. Эта группа нарушений выявляется у 84.7% пациентов, обращающихся по поводу болей в плечевой области [3, 5, 6]. Основными нозологическими вариантами, включенными в собирательное понятие «плечелопаточный периартроз», являются: патология вращающей манжеты плеча, адгезивный капсулит, мышечно-тонический синдром плечевого пояса.

Учитывая многообразие патогенетических факторов и вариантов формирования болевого синдрома и двигательной дисфункции, а также недостаточную эффективность и значительную длительность лечения, актуальной является комплексная оценка и понимание взаимоотношений структурно-функциональных изменений. Несмотря на многолетний интерес к данной проблеме, эволюцию взглядов на этиологию, патогенез, терминологию, традиционно сохраняются вопросы в отношении практически всех аспектов заболеваний околосуставных мягких тканей, большую часть которых составляет патология скелетно-мышечных структур плечевого пояса.

Цель исследования – ознакомить практических врачей с клиническим разнообразием болевых точек в области плечевого сустава, которые нередко принимаются врачами за основные признаки его патологии. Причем, наиболее распространенным диагнозом является плече-лопаточный периартроз (ПЛП). В действительности плече-лопаточный периартроз – это один из ранних клинических периодов течения синдрома «клювовидного отростка», который объединяет в себя несколько клинических проявлений: плече-лопаточный периартроз, адгезивный каскулит, синдром «плечо-кисть».

Практически все болевые точки, определяемые при БП (болезненное плечо), ПЛП (плече-лопаточный периартроз), ЗП (замороженное плечо), СПК (синдром «плечо – кисть») можно связать с зоной клювовидного отростка. Эта связь обусловлена особенностями анатомии клювовидного отростка.

Клювовидный отросток связан со всеми анатомическими образованиями плечевого сустава. С некоторыми из них он связан с помощью связок (ключица, капсула сустава и т.д.), с другими с помощью сухожилий (m.b.t., m.c.b., m.t.m.), с третьими с помощью синовиальных оболочек (надостная мышца).

Ввиду этого, при любой травме плечевого сустава, происходит обязательное повреждение зоны клювовидного отростка, с точки зрения его основной функции в биомеханике плечевого сустава, так и его связи со всеми анатомическими структурами плечевого сустава. Травматизация зоны клювовидного отростка осложняется клинически выраженным повреждением, связанным с ним анатомическими образованиями. Иногда это клинически трудно определить. Например, повреждения надостной мышцы, сухожилия длинной головки бицепса и синовиальных образований.

При травме плечевого сустава практически нет ни одного анатомического образования, которое в большей или меньшей степени не было связано с зоной клювовидного отростка. Вследствие этого, как правило, болевые точки при травме плечевого сустава имеют широкую зону и неопределенность локализации в определении ее пациентами. Это, чаще всего, выражения: «где-то внутри», «вот здесь и здесь, и здесь», «и тут болит, и здесь болит». Но, т.к. травмируется главным образом зона клювовидного отростка (100%), то ирритативная реакция может быть в других зонах плечевого сустава. А если эти зоны получают механическое повреждение (надрыв или разрыв надостной мышцы, повреждение сухожилия длинной головки бицепса), то болевой синдром в остром периоде травмы может выявляться только здесь, затушевывая картину травмы зоны клювовидного отростка. И в посттравматическом периоде создается ложная картина прямой зависимости развития синдрома (БП, ПЛП, и т.д.) от полученной травмы (надостной мышцы, бицепса). В тоже время – это только анатомическое повреждение, обуславливающее болевой синдром в остром ее периоде, и ограничение функции – в посттравматическом периоде. Вся остальная клиника «болезненного плеча», плече-лопаточного периартроза, анзеринового капсулита, синдром «плечо – кисть» – это результат травматизации зоны клювовидного отростка с последующим лавинообразным нарастанием местных нейрмиофиброзных изменений параартикулярных тканей, капсулы сустава, туннельных синдромов с вегетативно-сосудистыми нарушениями. Все это может в еще большей и более тяжелой форме проявиться при наличии отягчающих сопутствующих заболеваний: остеохондроза шейного отдела позвоночника и патологии внутренних органов.

Больные, получившие травму, нередко после стихания острых болевых ощущений, как бы забывают об этом случае ввиду уменьшения болей. Но затем, через несколько дней (1-2 недели) появившиеся боли в области плечевого сустава, носят, как правило, неопределенный характер («глухие», «тупые», где – то внутри сустава). Без оказания своевременной помощи таким больным, болевые ощущения увеличивают зону иррадиации и нарастают по своей интенсивности.

Болевые точки, определяемые при пальпации плечевого сустава, чаще встречаются в проекции субакромиальной сумки, клювовидного отростка лопатки, межбугорковой борозды, в области большого бугорка, сухожилия двухглавой мышцы, в месте прикрепления дельтовидной мышцы, у верхушки лопатки, в точке Эрба. Кроме этих болевых точек встречаются и у остистых отростков нижнешейных позвонков, парастернальных точках у 2-3 ребер, трапециевидной и брюшки двухглавой мышцы, точки В.Г. Лазарева, в области звездчатого узла и прикрепления лестничных мышц, по ходу срединного нерва на предплечье при поколачивании.

Такое огромное количество болевых точек, описываемое при болезненном плече, связано с различными видами и периодами его течения и сопутствующими осложнениями ввиде «туннельных синдромов»: синдром «передней лестничной мышцы», синдром «малой грудной мышцы», остеохондроз шейно – грудного отдела позвоночника и т.д.

Р.А. Зулкорнеев (1979) дает следующую статистику точек болезненности в области плечевого сустава:

№	Точки болезненности в области плечевого сустава	%
1.	Большой бугорок	85,0
2.	Проекция сухожилия двухглавой мышцы	66,0
3.	У прикрепления дельтовидной мышцы	24,0
4.	Поколачивание по остистым отросткам	17,0
5.	Место прикрепления лестничной мышцы	16,3
6.	Точки Лазарева	15,0
7.	Субакромиальная сумка	9,0
8.	Акромиально – ключичные осложнения	8,7
9.	В области клювовидного отростка	8,3

Распространение болезненности в зоне плечевого сустава на межбугорковую область, большой или малой бугорки, субакромиальной сумки, сосудисто – неврологические расстройства верхней конечности вплоть до кисти – это связано с прогрессированием нейроостеофиброзного процесса в зоне плечевого сустава.

Следовательно, из таблицы видно, что болезненность в области клювовидного отростка стоит по частоте на последнем месте. По нашим данным болезненность в области клювовидного отростка при нейроостеодистрофическом болезненном плече, выявляется в 100% случаев. Это связано с тем, что именно зона клювовидного отростка, в силу своих биомеханических особенностей, первоначально травмируется и дает толчок к патологическому процессу под общим названием синдром «клювовидного отростка».

Все остальные болезненные точки – являются продолжением развития нейродистрофического процесса в области плечевого сустава, с переходом в другие периоды (плече-лопаточный периартроз, «замороженное плечо», синдром «плечо-кисть»), или возможное дополнительное повреждение анатомических структур плечевого сустава (помимо зоны клювовидного отростка).

Таким образом, клиника синдрома «клювовидного отростка» в различные периоды его течения характеризуется определенной клинической картиной. Причем, клиническая картина развивается или остро, или постепенно. Острое начало, связанное как правило с травмой плечевого сустава, которое проявляется в виде «болезненного плеча». Болевые точки в этом периоде разнообразны (Р.А. Зулкарнеев, 1979) и отражает, главным образом, зону локального повреждения. В последующем, при правильной лечебной тактике и соблюдения щадящего режима, наступает выздоровление. Однако, возможно и появление повторных болевых ощущений в области плечевого сустава, которые проявляются как поече-лопаточный периартроз. В этом периоде выявляется выраженная болезненность в области клювовидного отростка. И если в этом периоде не проводить правильное лечение, то второй период синдрома «клювовидного отростка» перейдет в третий период – адгезивный капсулит, а дальше в синдром «плечо – кисть». И в каждом периоде течения будет своя характерная клиническая картина, на фоне резко выраженной болезненности в зоне клювовидного отростка.

Литература:

1. Агабабова, Э.Р. Симптоматика различных клинических вариантов плечелопагочного периартрита (периартроза)./ Э.Р. Агабабова, Ф.Ю. Талыбов, Н.М. Мылов и др. // Ревматология. 1983. - №2. - С.48-51.

2. Астапенко, М.Г. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата / М.Г. Астапенко, П.С. Эрялис. // М.: «Медицина», 1975. - 150 С.

3. Бунчук, К.В. Болезни внесу ставных мягких тканей. / К.В. Бунчук // В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука М.: «Медицина», 1997. С. 411-428.

4. Вонгай И.А. Диагностика и комплексное консервативное лечение так называемого плечелопаточного периартрита с использованием мануальной терапии.// Автореф. дисс. км.н. Акмола, 1995. - 14 С.

5. Зборовский, А.Б. Эволюция систематизации заболеваний внесусгавных мягких тканей / А.Б. Зборовский, А.Р. Бабаева // Клиническая ревматология. 1997 №3 с.59-68.

6. Зулкарнеев, Р.А. «Болезенное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром плечо-кисть / Р.А. Зулкарнеев. // Казань, Изд-во Казан. Ун-та, 1979, 310 С.