Медицина / 7. Клиническая медицина

Гуменюк Л.Н.

ГУ «Крымский государственный медицинский университет

имени С.И. Георгиевского»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕННОЙ СПОСОБНОСТИ

К ИНТЕГРАЦИИ В СООБЩЕСТВО В СТРУКТУРЕ

ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Введение. По данным экспертов ВОЗ (2002-2007), ограниченная способность к интеграции в сообщество (ОСИС) у лиц с психическими расстройствами является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в современном обществе [1]. Данная проблематика определена в Европейской декларации по охране психического здоровья как первоочередная [2]. В Украине понимание необходимости решения и всей важности данного вопроса закреплено в Двухлетнем договоре о сотрудничестве между Министерством здравоохранения и Европейским региональным бюро Всемирной организации охраны здоровья [1].

R.C. Tessler, D.L. Dennis (1989) и G. Sullivan , A. Burnam, P. Koegel (2000) [3, 4] к основным факторам риска формирования ОСИС относят аффективные расстройства, в частности: депрессивную симптоматику с чувством вины, безнадежности, самоуничижением, ангедонией, раздражительностью, напряженностью, ажитацией; нерешительность; ненависть к себе и окружающим; злоупотребление алкоголем под воздействием нарушений аффективной сферы.

Актуальность исследования больных с ОСИС, страдающих депрессивными расстройствами вытекает из необходимости разработки реабилитационных программ в целях повышения качества жизни (КЖ) данного контингента с учетом особенностей клиники болезни и уровня их социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации [5,6] .

Цель исследования. Разработать дифференциально-диагностические критерии ОСИС у больных, страдающих депрессивными расстройствами.

Материал и методы исследования. Осуществлено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-анамнестическое исследование 45 больных, страдающих депрессивными расстройствами в возрасте от 20 до 45 лет на базе приемника-распределителя для лиц, задержанных за бродяжничество при Управлении общественной безопасности ГУ МВД Украины в Крыму.

Результаты исследования. Клиническое состояние исследованных в зависимости от характера и степени выраженности квалифицировалось в соответствии с критериями депрессивного эпизода по МКБ-10 как «легкий депрессивный эпизод (F32.00)» у 48,9±3,8% лиц и «умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами (F 32.11)» в 51,1±3,8% случаев.

В данной нозологической группе большинство больных имели психически отягощенную наследственность (82,2±1,2% случаев): у 51,1±5,0% – наследственность была отягощена алкоголизмом родителей, у 14,9±3,6% – шизофренией, у 34,0±4,7% – аффективными нарушениями (в т.ч. с суицидальными попытками). Таким образом, у большинства обследованных данной группы отмечались неблагоприятные конституционально-генетические (отягощенная наследственность) показатели, что явилось одним из этиологических факторов последующего формирования депрессии.

Однако, как на инициацию развития депрессии, так и особенности ее течения, отчетливое влияние оказали стрессовые ситуации значительной степени выраженности, которые запускали механизм кризисного состояния человека. Среди психотравмирующих факторов, предшествующих депрессии, у 100,0 % исследованных выявлялись чрезвычайные стрессорные факторы, пережитые в детском возрасте (развод родителей, вынужденная разлука с родителями, отсутствие родительской любви, эмоциональное отвержение взрослыми); 36,8±4,8% испытали в детстве физическое насилие, жестокое обращение со стороны родителей и воспитателей, при этом 19,3±3,9% женщин подвергались сексуальному насилию в детском возрасте (со стороны отчима, отца). Стрессорные факторы, пережитые в детстве, являются признаком риска (увеличением в 4 раза) развития депрессии во всех возрастных группах [7]. Наше исследование подтвердило это. В пубертатном периоде наблюдался патохарактерологический сдвиг с изменением присущих личностных черт на диаметрально противоположные. В большинстве случаев (98,2±1,5%) отмечался патологически протекавший пубертатный криз, проявившийся в 23,2±4,8% наблюдений делинквентным поведением; в 76,8±4,8% – аутохтонными колебаниями настроения, чаще в сторону понижения, с суицидальными попытками или аутично-депрессивными реакциями (27,9±4,5%), в 9,1±4,5% – дисморфофобическими переживаниями; в 45,4±4,5% случаев наблюдалась расторможенность влечений в виде бродяжничества.

Депрессивные расстройства у обследованных характеризовались тенденцией к хроническому течению (депрессивная симптоматика сохранялась на протяжении 2-5 лет и более). По продолжительности заболевания, страдающие депрессивными расстройствами пациенты распределились следующим образом: от 1 до 5 лет – 3,5±1,8%; от 6 до 10 лет – 10,5±3,1%; от 11 до 15 лет – 15,8±3,6%; от 16 до 20 лет – 14,0±3,5% и более 20 лет – 35,1 ± 4,8. Средняя продолжительность депрессии у обследованных данной нозологической группы составила 18,7 ±7,8 лет.

Клиническая картина у больных с депрессивными расстройствами включала собственно психопатологические нарушения, двигательные и соматовегетативные проявления.

В клинике депрессивных расстройств преобладали следующие психопатологические симптомы: снижение настроения у 100,0% больных; сниженная самооценка – у 75,6 ±4,3% обследованных; раздражительность – 68,9±4,6%; снижение работоспособности у 64,4±4,8% лиц; утомляемость – у 91,1±2,8%; инсомния в виде сна с пробуждениями – у 60,0±4,9%; идеаторная заторможенность – у 91,1±2,8 %; сужение круга интересов регистрировалось у 100,0% обследованных; трудности в принятии решений, невозможность принимать решения, тенденция к откладыванию принятия решений – у 84,4±3,6% больных; снижение уровня концентрации внимания у 95,6±2,1% обследованных. Ухудшение коммуникативных функций (неадекватное ситуации поведение, выборочное общение, односложное поведение, отсутствие реакции на заданные вопросы) наблюдалось у 86,7±3,4%. Этот факт свидетельствует о том, что при наличии депрессивного расстройства больные социально дезадаптированы и у них не сохранены коммуникативные возможности их личности.

Исследование эмоциональных расстройств проводилось в процессе беседы и наблюдения. Анализ данных позволил установить, что наиболее распространенными эмоциональными проявлениями в клинике депрессивных расстройств являлись печаль (грусть), неудовлетворенность собой, суточные колебания настроения – у 100,0% исследованных; уныние – у 93,3±2,5% больных; горечь – у 93,3±2,5%; ангедония – у 82,2 ±3,8% обследованных.

Соматовегетативные расстройства не являлись ведущими в структуре депрессивных расстройств (р<0,005) Наиболее распространенными были: головные боли – у 51,1±5,0%; нарушение аппетита – 77,8±4,2%; нарушения сердечно-сосудистой системы – у 56,5±5,0% больных; сексуальные нарушения – у 80,0±4,0%; нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта у 35,6±4,8% исследованных.

Наиболее распространенными двигательными расстройствами были: двигательное беспокойство – у 37,8±4,8%, легкая заторможенность – у 76,2±4,3% больных.

Среди обследованных больных были пациенты с типологически различной клинической картиной депрессии, которая в зависимости от разного соотношения в ее структуре отдельных проявлений депрессивной симптоматики определялась как «классическая» меланхолическая (с преобладанием аффекта тоски (19,3±3,9%); апато-адинамическая (апатия, как радикал депрессивного настроения, характеризовалась чувством безнадежности, нереализованности, безразличием и равнодушием – 26,3±4,4% исследованных) соматизированная депрессия преобладала у 54,4±5,0% обследованных. При данном типе депрессии собственно депрессивный аффект сопровождался соматическими и вегетативными расстройствами Больные с соматизированной депрессией предъявляли жалобы на снижение работоспособности (90,3±3,0%), повышенную утомляемость (93,5±2,5%), рассеянность (38,7±4,9%), ослабление памяти (51,6±5,0%). Их депрессивная симптоматика заключалась в ангедонии, пессимизме (96,8±1,8%), периодической раздражительности (54,8±5,0%).

Для пациентов данной группы характерен был широкий круг общих симптомов: головные боли (59,1±5,0%), нарушения сердечно-сосудистой системы (56,5±5,0%), нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (35,6±4,8%), нарушение аппетита (77,8±4,2%) и сексуальные нарушения (80,0±4,0%).

При оценке депрессии по шкале Гамильтона средний суммарный балл при легком депрессивном расстройстве в группе исследованных составлял 13,6±2,5 балла; при умеренном депрессивном эпизоде соответствовал 23,8±3,5 баллам .

При ограниченной ОСИС, депрессивные расстройства у исследованного контингента выполняли психологически адаптивную функцию. Это своеобразный психический «барьер», защищавший человека от психотравмирующих ситуаций со стороны окружающего мира.

На основании проведенного исследования психотравмирующих факторов детского возраста, характеристик наследственной отягощенности, особенностей пубертатного периода, дебюта психического расстройства относительно формирования ОСИС, нозологической принадлежности, продолжительности заболевания, типа течения и типологии клинической картины определены дифференциально-диагностические критерии выраженности ОСИС в структуре депрессивных расстройств (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциально-диагностические критерии выраженности ОСИС в структуре депрессивных расстройств

Показатели	ОСИС
	I степень	II степень	III степень
Психотравми-рующие факторы детского возраста	Развод родителей	Эмоциональное отвержение взрослыми	Физическое наси-лие со стороны родителей и вос-питателей, отсут-ствие родитель-ской любви
Характеристики наследственной отягощенности	Аффективные расстройства	Шизофрения	Шизофрения Зависимость от алкоголя
Особенности пубертатного возраста	Аутохтонные ко-лебания настрое-ния, чаще в сто-рону понижения, дисморфофоби-ческие пережива-ния	Аутично-депрессивные реакции	Расторможенность влечений в виде бродяжничества, делинквентное поведение
Начало заболева-ния (дебют) отно-сительно форми-рования ОСИС	После развития ОСИС	Во время ОСИС	До формирования ОСИС
Нозологическая принадлежность	F 32.00	F 32.11	F 32.00, F 32.11
Продолжитель-ность болезни	1-10 лет	11-20 лет	Более 20 лет
Тип течения	Хроническое течение	Хроническое течение	Хроническое течение
Типология клини-ческой картины	«Классическая» меланхолическая депрессия	Соматизирован-ная депрессия	Апатоадинами-ческая, соматизи-рованная

Таким образом, депрессивное расстройство, с одной стороны, было преформировано личностными особенностями, а с другой стороны – определялось брутальностью ситуационных стрессоров.

Разработка реабилитационных мероприятий для лиц данного контингента неотделима от изучения клинико-биологических (внутренних) и социально-средовых (внешних) механизмов развития. Следовательно, концепция адаптациогенеза у психически больных бездомных может быть сформулирована лишь по результатам исследований, которые синтезируют использование нескольких подходов: клинико-эпидемиологического, патогенетического, функционально-диагностического и реабилитационного.

Литература

1. Дворічна угода про співробітництво між МОЗ України та Європейським регіональним бюро ВООЗ на 2006/2007 рр. від 28.12.2005 р. [Електронний ресурс]. – Шлях доступу : URL : http://mozdocs.kiev.ua/ view.php?id=5333 . – Назва з екрану.

2. Европейский план действий по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения // Арх. психіатрії. – 2005. – № 1. – С. 7–16.

3. Tessler R. C. A synthesis of NIMH funded research concerning persons who are homeless and mentally ill / R. C. Tessler, D. L. Dennis. – Washington : NIMH Division of Education and Service System Liaison, 1989. – 354 p.

4. Quality of life of homeless persons with mental illness: results from the course-of-homelessness study / G. Sullivan, A. Burnam, P. Koegel, J. Hollenberg // Psychiatr. Serv. – 2000. – Vol. 51, N 9. – P. 1135–1141.

5. Link B. G. Understanding labeling effects in the area of mental disorders: an assessment of the effects of expectations of rejection / B. G. Link // Am. Sociol. Rev. – 1987. – Vol. 52, N 1. – P. 96–112.

6. Heginbotham C. UK mental health policy can alter the stigma of mental illness / C. Heginbotham // Lancet. – 1998. – Vol. 352, N 9133. – P. 1052–1053.

7. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е. В. Гублер. – Л. : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1978. – 294 с.