Алибеков А.З.
Ростовский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОКАЛЬЦИТОНИНОВОГО ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ И
ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА.
Острый
деструктивный панкреатит (ОДП) относится к числу наиболее тяжелых заболеваний в
неотложной абдоминальной хирургии, при котором
главным фактором риска является инфицирование очагов панкреонекроза и
забрюшинной клетчатки с развитием гнойно-некротических осложнений,
абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности [1, 2, 4, 5]. Частота
развития гнойно-некротических осложнений у пациентов с деструктивными формами
панкреатита достаточно высока и колеблется в пределах 24-73% [4, 6], а
летальность при этом достигает 23,5-70% и не имеет тенденции к снижению [1, 2,
4].
В
настоящее время для оценки тяжести состояния больных с ОДП и выраженности
полиорганной недостаточности в динамике лечения наиболее часто используются
различные системы-шкалы (APACHE
II-III, SAPS, MODS, SOFA) [3, 4, 5]. Принято считать, что при
стерильном панкреонекрозе без проявлений полиорганной недостаточности нет
необходимости в неотложном хирургическом вмешательстве, тогда как
инфицированный панкреонекроз и его гнойно-некротические осложнения является
абсолютными показаниями к хирургическому лечению [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Тяжелый
деструктивный панкреатит во всех случаях протекает на фоне выраженного синдрома
системной воспалительной реакции, при наличии которого установить факт
инфицирования очагов панкреонекроза традиционными клиническими и лабораторными
методами не представляется возможным [4, 5]. При этом в ряде клинических
ситуаций на фоне стойкого пареза кишечника и тяжелых органных нарушений
ультразвуковое исследование (УЗИ) и спиральная компьютерная томография (СКТ)
также не позволяют уверенно решить вопрос о стерильности или инфицированности
забрюшинных очагов, а выполнение тонкоигольной пункции-аспирации инфильтрата
или жидкостного образования специальной тонкой атравматичной иглой Chiba под ультразвуковым (УЗ) контролем по
различным причинам не всегда бывает возможным [5]. Между тем, начиная со 2-3-й
недели заболевания, ответ на этот вопрос становится чрезвычайно важен, так как
положительный ответ на него влечет за собой принятие главного тактического
решения о необходимости хирургического вмешательства. Однако отсутствие
достоверной верификации и четкой клинической интерпретации характера
патологического процесса при ОДП значительно затрудняет выбор правильной стратегии лечения и
приводит к неоправданной задержке с принятием важных оперативно-тактических
решений у этой категории больных [4, 5].
В
последние годы появились сведения о высокой информативности определения уровня
прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови в качестве биомаркера синдрома
системной воспалительной реакции, индуцированной тяжелой бактериальной инфекцией
и сепсисом. Предполагается, что при тяжелых инфекционно-воспалительных
процессах под влиянием эндотоксина преимущественно грамотрицательных бактерий и
цитокинов ингибируется протеолитический процесс образования кальцитонина из ПКТ
и избыток последнего высвобождается в кровь. Повышение концентрации ПКТ в
сыворотке крови происходит специфично при тяжелых бактериальных инфекциях и
сепсисе, то есть только при системном воспалении бактериальной этиологии.
Локальные воспалительные очаги не сопровождаются значительным выбросом ПКТ в
кровь. Таким образом, ПКТ не является маркером инфекции как таковой, а отражает
степень ее генерализации [3, 7].
В
настоящее время доказано, что более высокие уровни ПКТ отмечаются у пациентов с
инфицированными формами панкреонекроза, нежели у больных со стерильным
панкреонекрозом и отечным панкреатитом [3, 5, 7]. При этом пороговым уровнем,
свидетельствующим об инфицировании некротизированной ткани поджелудочной
железы, является концентрация ПКТ в сыворотке крови более 2 мкг/л (чувствительность
теста – 85%, специфичность – 94%), что сопоставимо по диагностической ценности
с тонкоигольной пункцией-аспирацией забрюшинных очагов [3].
Таким
образом, в рамках исследования эффективности лечебно-диагностического процесса
при ОДП представляется интересным изучить взаимосвязь между оценкой тяжести
состояния больных по шкале SAPS
и концентрацией ПКТ в сыворотке крови, а также оценить их влияние на выбор
хирургической тактики у пациентов со стерильной и инфицированной формами
панкреонекроза.
Материал и методы. В исследование включены 149 больных с ОДП, находившихся на
обследовании и лечении в хирургических отделениях № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская
больница № 1 им. Н.А.Семашко»
г.Ростова-на-Дону в период 2007-2011 гг. Из их числа у 58 (38,9%) пациентов
наблюдалось развитие гнойных осложнений в форме гнойно-некротического
парапанкреатита (ГНПП). При этом у 6 (10,3%) больных имелись единичные парапанкреатические абсцессы, у 16 (27,6%) –
множественные абсцессы по периметру поджелудочной железы и у 36 (62,1%)
пациентов отмечался распространенный гнойный процесс в забрюшинной клетчатке
(сливная некротическая флегмона с гнойными затеками). Топическая диагностика
гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке и брюшинной полости
осуществлялась с помощью УЗИ и СКТ.
Все больные с ОДП в
зависимости от принципов подхода к выбору тактики лечения были разделены на две
группы. I группу составили 122 пациента, у которых в процесс
обследования и лечения использовались стандартные клинико-лабораторные и
инструментальные методы исследования (УЗИ, СКТ), что являлось основой для
принятия лечебно-тактических решений, включая определение показаний к
хирургическому вмешательству. Во II группу были включены 27
пациентов, у которых в динамике лечения, помимо выполнения вышеуказанных
стандартных исследований, с целью более раннего выявления бактериального
инфицирования панкреонекроза проводился мониторинг содержания ПКТ в сыворотке
крови, а также оценивалась тяжесть состояния пациентов с помощью шкалы SAPS. Определение
концентрации ПКТ в сыворотке крови осуществляли с помощью полуколичественного
иммунохроматографического экспресс-метода (BRAHMS PCT-Q). Указанные
исследования являлись объективной базой для принятия основных тактических и
оперативно-технических решений у пациентов II группы. В обеих группах
пациентам проводился стандартный комплекс интенсивной терапии в условиях
реанимационного блока. Проведена сравнительная оценка результатов лечения в I и II
группах больных.
Результаты и обсуждение. Из 122 больных
I группы с ОДП у 76 (62,3%)
имелся стерильный панкреонекроз и у 46 (37,7%) пациентов – инфицированный
панкреонекроз с развитием ГНПП. При этом из 76 больных со стерильной формой
панкреонекроза у 8 (10,5%) пациентов вследствие ошибочной трактовки характера
патологического процесса было принято неправильное тактическое решение о
необходимости выполнения открытой операции. У всех этих пациентов во время
широкой лапаротомии был обнаружен плотный инфильтрат без признаков
инфицирования. Из их числа у 6 пожилых и ослабленных больных на фоне
кровопотери и вторичного инфицирования асептических очагов панкреонекроза в
ближайшие сроки после операции наступил летальный исход. Напротив, из 46
пациентов с инфицированной формой панкреонекроза у 34 (73,9%) больных неправильная
интерпретация результатов рентгено-лучевых методов диагностики привела к
неоправданной задержке оперативного вмешательства, что явилось непосредственной
причиной развития у них тяжелого панкреатогенного сепсиса и полиорганных нарушений.
В целом летальность в I группе больных составила 21,3%
(умерли 26 пациентов).
Из 27 больных II
группы у 16 (59,3%) пациентов в динамике обследования и лечения концентрация
ПКТ в сыворотке крови не превышала 2 мкг/л, что в совокупности с
клинико-лабораторными данными и результатами рентгено-ультразвукового
исследования нами трактовалось как стерильная форма панкреонекроза. При этом из
16 больных у 13 (81,2%) пациентов тяжесть состояния по шкале SAPS не
превышала 5 баллов. У данных больных была выбрана консервативная лечебная тактика
с использованием в полном объеме комплексной интенсивной терапии. У 3 больных со стерильной формой
панкреонекроза на фоне нарастания эндотоксикоза и органных нарушений тяжесть
состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов (6,3±1,2 балла), в связи с чем
им осуществлялась лечебно-диагностическая лапароскопия. У 11 (40,7%) пациентов
концентрация ПКТ в сыворотке крови была выше 2 мкг/л (3,8±0,5 мкг/л), что
свидетельствовало об инфицировании панкреонекроза и подтверждалось
клинико-лабораторными данными и результатами рентгено-лучевой диагностики. При
этом тяжесть состояния данных больных по шкале SAPS во всех случаях превышала 5
баллов и колебалась от 6 до 13 баллов. У всех данных больных принималось
решение о необходимости выполнения хирургического вмешательства.
При выборе наиболее
оптимальной оперативно-технической стратегии учитывали объем и характер
деструктивного очага, качество предыдущего лечения на ранних стадиях острого
панкреатита, а также тяжесть состояния
пациента по шкале SAPS. В этом случае лечебно-тактический
алгоритм при ГНПП включал выбор наиболее оптимального варианта хирургического
лечения, а именно: традиционного оперативного вмешательства (широкая
лапаротомия или люмботомия), применения малоинвазивных хирургических технологий
или сочетанного использования различных комбинаций этих методов.
У 3 больных с относительно небольшими отграниченными гнойниками
(абсцесс, гнойный оментобурсит с размерами очага, не превышающими 6 см в
диаметре), а также у 2 пациентов с гнойниками большего размера с преобладанием
в них жидкостного (экссудативного) компонента над тканевым (с минимальным
содержанием или отсутствием секвестров в полости и на его стенках) осуществляли
санирующие транскутанно-пункционные дренирующие вмешательства (ТПДВ) под УЗ
наведением. Кроме того, ТПДВ использовали в качестве первого этапа лечения ГНПП
с секвестрами у 2 больных с проявлениями выраженного эндотоксикоза и
полиорганными нарушениями, тяжесть состояния которых по шкале SAPS
превышала 12 баллов, что определяло крайне высокий риск для выполнения
радикальной санации гнойных очагов. Использование у этих больных ТПДВ в
качестве первого этапа лечения привело к значительному уменьшению выраженности
эндотоксикоза и общей тяжести их состояния, что позволило лучше подготовить
пациентов для выполнения в последующем
традиционного хирургического вмешательства. У 5 пациентов с распространенными
формами ГНПП, тяжесть состояния которых по шкале SAPS не превышала 12 баллов, выполнялось
традиционное хирургическое вмешательство с использованием широкой лапаротомии или
люмботомии. В целом послеоперационная летальность во II группе больных
составила 11,1% (умерли 3 пациента).
Выводы. Таким образом,
повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови более 2 мкг/л является объективным
маркером инфицирования панкреонекроза при деструктивных формах острого
панкреатита. При этом уровень ПКТ в сыворотке крови отчетливо коррелирует с
тяжестью состояния пациентов по шкале SAPS, что позволяет использовать
эти показатели в качестве базовых критериев при выборе правильной стратегии
лечения и как следствие – уменьшить число осложнений и летальность у данной категории больных.
Литература:
1.
Афанасьев, А.Н. Современные принципы хирургического лечения острых
деструктивных панкреатитов / А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якулбаева // Мат.
Всеросс. научн. конф. общих хирургов.- Москва-Ростов-на-Дону, - 2008.- С.
100-101.
2. Возможности
рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных
осложнений острого панкреатита / Б.С.Брискин, Г.О.Рыбаков, О.Х.Халидов,
Г.В.Терещенко // Вестн. хир.- 2002.- Т. 161.- № 6.- С. 53-58.
3. Новое в диагностике
инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации
прокальцитонина / Б.Р.Гельфанд, Т.Б.Бражник, Н.А.Сергеева, С.З.Бурневич //
Инфекции в хирургии.- 2003.- № 1.- С. 8-13.
4. Парапанкреатит
(этиология, патогенез, диагностика, лечение) /А.Д.Толстой, В.П.Панов,
В.Б.Краснорогов и др. // СПб.: Изд-во "Ясный свет", - 2003.- 256 с.
5. Применение
лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у
больных с панкреонекрозом / Н.П.Истомин, И.Н.Белов, М.С.Егоров и др. //Хирург.-
2010.- № 7.- С. 6-13.
6. Gotzinger, P. Surgical treatment for severe acute pancreatitis:
extent and surgical control of necrosis determine outcome / P.Gotzinger,
T.Sautner, S.Kriwanek // World J.
Surg.- 2002.- V. 26 (4).- P. 474-478.
7. Kylänpää-Bäck, M-L. Procalcitonin, soluble
interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predicting the severity of
acute pancreatitis / M-L.Kylänpää-Bäck, E.Kemppainen,
P.Puolakkainen // Crit. Care. Med.-
2001.- V. 29.- № 1.-
P. 63-69.