В.Н. Чернов., И.Е. Толстов., А.З. Алибеков.

ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Кафедра общей хирургии. Россия

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАЗОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ

Актуальность проблемы. Деструктивный панкреатит традиционно считается одной из самых сложных проблем в хирурги из-за высокой летальности, которая составляет 25-80%. В 40%-70% случаев у больных с панкреонекрозом происходит инфицирование очагов деструкции. На фоне возникших гнойных осложнений летальность в 2-3 раза выше, чем при стерильном панкреонекрозе и составляет 70%-85%. Летальность в ранние сроки развития панкреонекроза в основном связана с развитием тяжелой интоксикации, гемодинамических нарушений и, как результат, острой полиорганной недостаточности, определяемых как «триада смерти» при панкреонекрозе.

Цель работы: настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом путем использования декомпрессионной назоинтестинальной интубации с лаважем тонкой кишки в послеоперационном периоде, энтеросорбцией и энтеральным зондовым питанием, а также интрапортальных инфузий, приводящих к снижению эндогенной интоксикации и профилактике развития панкреатогенного сепсиса.

Материалы и методы: Основу исследования составили результаты наблюдения, комплексного обследования и лечения 102 больных с панкреонекрозом, находившихся на лечении в клинике общей хирургии РостГМУ на базе хирургического отделения МЛПУЗ ГБ №1 им. Н.А.Семашко.

В зависимости от проведенного лечения больные были разделены на две группы. I группу (контрольную) составили 58 больных, у которых лечение панкреонекроза проводилось традиционными методами, включающими широкую лапаротомию, некрсеквестрэктомию, вскрытие флегмон, абсцессов брюшинной полости и забрюшинного пространства, лаваж брюшинной полости и забрюшинного пространства растворами антисептиков с ее последующим дренированием, послеоперационную инфузионную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

II (исследуемую) группу составили 44 больных, у которых при панкреонекрозе, кроме выше указанных этапов, в обязательном порядке выполнялась тотальная назоинтестинальная интубация тонкой кишки, с последующей постоянной декомпрессией, интракишечным лаважем и энтеросорбцией. Также во время операции выполнялась реканализация пупочной вены с ее канюляцией и проведением внутрипортальных инфузий лекарственных препаратов и антибактериальных средств, в послеоперационном периоде.

Большая часть больных поступала в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Больные с количеством баллов по шкале SAPS от 15 до 18 составили 39,6 % в I группе и 34,1% - во II группе. Более 19 баллов по шкале SAPS 51,8% в I группе и 56,8% во II группе. Пациенты с числом баллов 11-14 баллов составляли 8,6% в I группе и 9,1% во II группе. Обращает на себя внимание отсутствие пациентов с количеством баллов менее 10, это говорит о том, что панкреонекроз по своей сути, является тяжелым патологическим процессом, приводящим к функциональной дисфункции органов и систем в целом.

Результаты. Больные в основной своей массе поступали по скорой помощи. Тем больным, у которых при поступлении диагноз вызывал сомнения, выполнялась диагностическая лапароскопия. Пациенты, у которых имелись гнойные осложнения, обширный асептический некроз забрюшинной клетчатки и паралитическая кишечная непроходимость, оперировались открытым способом. Тем больным, у которых во время диагностической лапароскопии обнаруживались признаки не инфицированного панкреонекроза (наличие бляшек стеатонекроза, геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки, геморрагический характер перитонеального экссудата и сальниковой сумки, при отсутствии пневмотизированных петель тонкой кишки), выполнялось оперативное пособие в объеме: лапароскопическое дренирование, лаваж брюшинной полости, сальниковой сумки, холецистостомия. В результате развившихся в последующем гнойных осложнениях, больным прооперированным лапароскопически выполнялись повторные операции, но уже открытым способом. Показаниями к выполнению операции у данной категории больных послужили развитие гнойных осложнений, таких как: парапанкреатический абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит.

Во время повторных операций у больных I группы отмечалось прогрессирование гнойно-деструктивного процесса, что проявлялось наличием гнойного выпота в сальниковой сумке, брюшинной полости, отеком инфильтрацией и гнойным расплавлением забрюшинной клетчатки. На петлях кишечника и париетальной брюшине, отмечалось образование фибринозных спаек с многочисленными U-образными перегибами увеличенной в диаметре тонкой кишки, резким утолщением и гиперемией брюшинного покрова кишечника, формированием множественных межпетельных абсцессов, выраженным парезом кишечника, который содержал большое количество секвестрированной токсичной жидкости и газов.

У больных II группы отмечается тенденция к уменьшению повторных операций. Так одна операция выполнена у 61,3% больных II группы по отношению к 36,2% больных I группы. Две операции выполнены у 36,2% больных I группы и 22,7% II группы. Три операции в I группе выполнены у 27,6% и 16% у больных II группы. При этом следует отметить, что высокая частота выполнения повторных операций в контрольной группе напрямую связана с малой эффективностью применяемой в этой группе методики. Увеличение количества повторных операций в I группе объясняется тем, что содержимое паретичной тонкой кишки усугубляет степень тяжести и течение эндотоксикоза, вследствие чего возрастает частота выявления и количественное содержание микроорганизмов в перитонеальном экссудате, забрюшинной клетчатке, некротизированных участках поджелудочной железы, которые и обусловливают увеличение количества внутрибрюшных осложнений, прогрессирование гнойно-деструктивного процесса и развитие полиорганной дисфункции.

При поступлении у больных имелись выраженные проявления эндогенной интоксикации, при этом показатели эндотоксикоза достоверно не отличались на этом этапе в обеих группах. К третьим суткам после операции отмечается положительная тенденция улучшения как субъективного, так и объективного состояния больных II группы по сравнению с I первой. Все клинико-лабораторные показатели степени тяжести эндотоксикоза у больных II группы, за исключением ЧДД, достоверно отличались от показателей больных I группы. К шестым суткам послеоперационного периода все клинико-лабораторные показатели степени тяжести эндотоксикоза у больных II группы были значительно ниже, чем при поступлении и большинство из них приблизились к уровню нормы. У больных I группы в этот период отмечена лишь нормализация диуреза, остальные показатели еще значительно превышали аналогичные при поступлении, что говорит о медленном купировании синдрома эндотоксикоза. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных II группы в условиях проведения комплекса энтеральной детоксикации и внутрипортальных инфузий отмечался более выраженный регресс клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза по сравнению с пациентами I группы.

В ходе лечения у 67,2% больных I группы и 43,1% больных II группы зафиксированы различные послеоперационные осложнения. Использование у больных II группы разработанного комплекса мероприятий позволило на 9,5% уменьшить количество нагноительных осложнений со стороны послеоперационной раны, развитие сепсиса на 12,2%, свести к 0% спаечную кишечную непроходимость. Кроме этого, у больных II группы при проведении комплекса энтеральной детоксикации и внутрипортального введения инфузионных сред отмечено уменьшение осложнений в виде органной и системной недостаточности, причиной развития которых является выраженный эндотоксикоз. У больных I группы большинство внутрибрюшных осложнений потребовали выполнения повторных операций, которые, как правило, являлись фатальными, приводящими к летальному исходу.

Использование у больных II группы разработанного комплекса мероприятий позволило снизить послеоперационную летальность до 41%, тогда как этот показатель у больных I группы составил 55,1%. Снижение летальности во II группе больных объясняется уменьшением развития и прогрессирования гнойно-деструктивного процесса и быстрым купированием проявлений полиорганной недостаточности при проведении комплекса энтеральной детоксикации.

Выводы. Таким образом, использование у больных панкреонекрозом предложенного комплекса мероприятий позволяет уменьшить количество повторных операций на 25,1%, послеоперационных осложнений на 24,1%, сепсиса на 12,2%, и летальность на 14,1%.

Литература:

1. Коровин А.Я., Маскин С.С., Сахно В.Д. Выбор методов лечения деструктивного панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. -Т. VII. – С. 124.

2. Короткий В.Н., Фурманенко Н.Ф., Теплый В.К. и др. Методы дренирования при хирургическом лечении острых панкреатитов // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. всерос. конф. Киев, 1988. - С. 34-35

3. Костюченко А.Л. Диагностика острого эндотоксикоза с позиции клинициста // Эндогенные интоксикации: Тез. международ. симпоз.- СПб., 1994. – С. 43.

4. Костюченко А.Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. - СПб.: Питер, 1996.- С. 150-330.

5. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология.- СПб.: Питер, 2000. – 475 c.