Медицина / 7. Клиническая медицина

Л.Н. Гуменюк

Кафедра психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии ГУ «КГМУ им. С.И. Георгиевского»

УРОВЕНЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В КОГНИТИВНОЙ СФЕРЕ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОВЕРШИВШИХ ОБЩЕСТВЕННО-ОПАСНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Введение. По данным ряда исследований [1-4] психически больные, признанные невменяемыми в 70% случаев совершают общественно-опасные действия (ООД) по негативно-личностным механизмам, вне психотического состояния и потому нуждаются, помимо дифференцированной фармакотерапии, в длительных и разнообразных психокоррекционных и реабилитационных мероприятиях. Основой для назначения методов психологической и социальной реабилитации больного и его интеграции в социальную реальность должен быть реабилитационный психиатрический диагноз, одним из блоков которого является оценка уровня функционального дефицита пациента в когнитивной, эмоционально-мотивационной и коммуникативной сферах [5].

Цель исследования. Определить уровень функциональной недостаточности в когнитивной сфере у больных шизофренией, совершивших ООД.

Материал и методы исследования. Обследовано 30 психически больных мужского пола в возрасте от 20 до 60 лет с диагнозом «параноидная шизофрения, непрерывный тип течения», совершивших ООД и находившихся на лечении в отделении с усиленным режимом в КРУ «Клиническая психиатрическая больница № 1».

Основными методами исследования были: клинико- психопатологический, клинико-анамнестический, социально- демографический и статистический методы исследования. Степень выраженности уровня когнитивного дефицита пациентов оценивали с помощью шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS). Согласно рекомендациям В.А. Абрамова с соавт. (2009), для изучения функциональной недостаточности пациентов в когнитивной сфере использовали конструкцию из когнитивных симптомов шкалы PANSS: Р2 – нарушения мышления по форме; N5 – нарушения абстрактного мышления; N6 – недостаточность спонтанности/плавности речи; N7 - стереотипное мышление; G11 – нарушение внимания; G12 – недостаточность суждений и критики.

Результаты и их обсуждение. Изучение распределения больных по возрастным группам показало, что среди обследованных преобладали пациенты в возрастном диапазоне от 31 до 50 лет (60,0%). В свою очередь лица в возрасте от 20 до 30 и от 51 до 60 лет составили по 20,0%, соответственно. На момент обследования большинство исследованных не состояли в браке (83,2%), причем преобладающая часть из них (56,6%) вообще никогда не были женаты. Состояли в брачных узах 10,0% лиц, проживали в гражданском браке 6,6%. Одиночество, неблагоприятная семейная атмосфера (развод, конфликты, безучастное отношение родственников к больным), безусловно, является фактором риска рецидива ООД, требующим коррекции.

По образовательному уровню больные распределились следующим образом: наибольшее количество (30,0%) получили неполное среднее, 20,0% лиц – среднее специальное, 20,0% - обучались в вспомогательной школе, 13,3% - среднее образование, 10,0% - окончили начальную школу и 6,6% обследованных имели высшее образование. Таким образом, исследованный контингент имел низкий образовательный уровень.

Анализ профессии и социального положения выявил, что до начала заболевания большинство исследованных были без специальной подготовки (76,6%). Такая особенность обусловлена низким уровнем образования, сниженной способностью выполнять работу, требующую самостоятельной, активной деятельности [3,4]. Изучение динамики общей трудовой активности пациентов в двух временных интервалах показало значительное ухудшение трудовой деятельности: до дебюта заболевания не работали 36,6%, на момент обследования все 100,0% больных.

У 36,7% обследованных от всей выборки анамнестически выявлено наличие отягощающих наследственных факторов относительно психических расстройств по линии родителей.

Распределение исследованных по возрасту начала заболевания: 18 лет — 4 (13,3%), 20 — 30 лет — 7(23,3%), 31 — 40 лет — 9(30,0%), 41 — 50 лет — 1(3,3%), 51 — 60 лет — 1(3,3%), таким образом преобладала группа больных в возрастном интервале 31-40 лет. Группу инвалидности по психическому заболеванию имели 63,4% обследованных. В структуре инвалидности преобладала инвалидность без динамики: 73,6% исследованных имели вторую группу инвалидности, 15,7% - третью и 10,5% - первую. Продолжительность нахождения пациентов в психиатрической больнице на момент обследования была весьма значительной: у 69,9% – 7 лет, у 14,7% – 8 и у 15,3% – 10 лет.

Анализ распределения исследованных по возрасту совершения первого ООД показал, что наибольшее количество впервые совершенных ООД приходилось на долю лиц в возрасте от 16 до 20 лет (16,6%), наименьшее – на 51 и более лет (6,6%).

Один эпизод судимости или принудительное лечение выявлено у 60,0%, два эпизода судимости или применение принудительных мер медицинского характера наблюдалось у 23,3% обследованных, три – у 13,3%, пять – 3,3% исследованных. 13,3 % пациентов находились ранее на принудительном лечении в психиатрических больницах, 86,7% – были признаны вменяемыми и отбывали наказание в местах лишения свободы. Данное распределение отражает повышенную частоту контактов психически больных в криминальной среде, что сопровождалось длительной изоляцией, утратой социальных связей, формированием рентных установок и дезадаптивных форм поведения.

При первых деликтах совершенных больными в 65,6% случаев имели место психопатологические синдромы, при которых в 43,8 % случаев отмечались продуктивные механизмы и в 1,8% случаях – негативно - личностные. Повторные правонарушения совершались больными чаще вне обострения психопродуктивной симптоматики, состояние ремиссии или нестойкой ремиссии с остаточной психопатологической симптоматикой, выраженными психопатоподобными расстройствами, изменениями личности. Происходило значительное уменьшение доли всех психопатологических синдромов при соответствующем увеличении синдромов непсихотического регистра. Из непсихотических синдромов преобладали психопатоподобный с повышенной поведенческой активностью, шизофренические изменения личности, умственная отсталость. В ходе анализа типов совершенных повторных ООД установлено увеличение противоправных действий с превалированием грубых и агрессивных актов, направленных против жизни и здоровья личности.

Анализ средних значений симптомов когнитивного спектра показал выраженное снижение когнитивных функций (Табл.1).

Таблица 1

Средние значения и стандартные отклонения показателей когнитивного дефицита у исследованных

Показатель PANSS	%±m, балл
P2 Концептуальная дезорганизация	4,7±0,06
N5 Трудности в абстрактном мышлении	4,6±0,08
N6 Недостаток спонтанности и плавности беседы	3,4±0,06
N7 Стереотипность мышления	2,9±0,07
G11 Трудности концентрации внимания	3,8±0,07
G12 Снижение рассудительности и осознания болезни	4,8±0,05
Средний балл	4,1±0,07

Преобладающими симптомами когнитивного дефицита у исследованных являлись снижение рассудительности и осознания болезни (4,8±0,05), концептуальная дезорганизация (4,7±0,06), нарушения абстрактно-символического мышления (4,6±0,08), внимания (3,8±0,07). .

Выводы. В ходе проведенного исследования по шкале PANSS больных шизофренией, совершивших ООД, установлена умеренная степень функциональной недостаточности в когнитивной сфере (средний балл составил 4,1±0,07).

Таким образом, для восполнения функциональной недостаточности в когнитивной сфере, реабилитация данного контингента должна включать дифференцированные методы медицинского лечения с учетом происходящих изменений и тенденций развития психопатологической симптоматики под влиянием проводимой фармакотерапии и комплекс психотерапевтических интервенций: когнитивно-бихевиоральную терапию, тренинг социальных навыков.

Литература:

1. Котова Т.А., Котова М.А. Организация психосоциальной реабилитации психически больных в условиях принудительного лечения. //Российский психиатрический журнал. – 2006. - № 2. – С. 28-32.

2. Дмитриев А.С., Кудрявцев И.А. и др. Принципы проведения принудительного лечения больных с различными формами психопатологии, совершивших общественно-опасные деяния //Материалы Международной конференции психиатров. – Москва. – М: Фармединфо, 1998. – С. 130-131.

3. Табачніков С.І., Підсумки діяльності українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за I півріччя 2003 року. – Проблеми та перспективи його розвитку. – Архів психіатрії. – 2003. – Т. 9., № 3 (34). – С.6-7.

4. Абрамов В. А. Медико-социальная реабилитация больных с психическими расстройствами : руководство для врачей-психиатров, психологов и социальных работников / В. А. Абрамов, И. В. Жигулина, Т. Л. Ряполова. – Донецк : Каштан, 2006. – 268 с.

5. Абрамов В.А., Жигулина И.В., Ряполова Т.Л. Психосоциальная реабилитация больных шизофренией: Монографи. – Донецк: Каштан, 2009. – 584 с.