Медицина 12. Инфекционные болезни.

ХРОНИЗАЦИЯ ГЕПАТИТА С В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ГЕНОТИПА ВИРУСА В НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Д.м.н., Архипов Г. С., д.м.н., Архипова Е. И., к.б.н. Кириллова Е. Н.

Кафедра микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней Института медицинского образования, Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого. Великий Новгород. РФ

В настоящее время, наряду с методами клинического наблюдения, лабораторными исследованиями, в диагностике болезней печени значительное место занимает метод генотипирования вирусов гепатита С. Внедрение этого метода связано с распространенностью заболеваний органа. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С, распространение которого приведет к тому, что на 60% увеличатся хронические гепатиты, на 70% увеличится заболеваемость раком печени, на 28% будет увеличиваться печеночная декомпенсация, и в два раза возрастет смертность [1].

Метод генотипирования вирусов гепатита С обладает высокой информативностью, что особенно важно при определении схемы лечения, позволяет прогнозировать ответ на лечение, длительность лечения и рекомендовать дозу рибавирина, а также при определении пути передачи вируса. Устойчивый вирусологический ответ на лечение пегилированным интерфероном с рибавирином встречается гораздо чаще для генотипов 2 и 3 по сравнению с 1генотипом [2].

Таким образом, проблема вирусных гепатитов заслуживает самого глубокого и комплексного изучения. С учетом сложившейся в настоящий момент обстановки, а именно: эпидемический характер заболевания, высокая стоимость и невозможность комплексной диагностики, дорогое и далеко не всегда эффективное специфическое лечение предполагает поиск новых эффективных методов лечения такой непростой нозологической формы как хронический вирусный гепатит С.

Так как основная цель исследования – оценить генотипическое распределение ВГС среди хронических больных гепатитом С в Новгородской области, в дальнейшем была отобрана группа мужчин (575 чел.) и женщин (393 чел.) с выявленными вирусами гепатита С в возрасте от 1 года до 87 лет.

Проведенные исследования показали, что среди инфицированных вирусом гепатита С больные в возрасте 15-19 лет составили 8,5% (82 чел.), 20–24 года – 13,95% (135 чел.), 25–29 лет – 19,63% (190 чел.), 30–34 года – 15,2% (147 чел.), 35–39 лет – 13,73% (133 чел.), 40–44 года – 11,1% (107 чел.) и 45-49 лет – 8,4% (81 чел.). Вирусный гепатит С у больных в возрасте 50–54 года и 55–59 лет регистрировали по 3,0% (30 чел.). Незначительный процент регистрации ВГС среди больных в возрастных когортах – от рождения до 4 лет (1,13%), 10–14 лет (0,3%), 60–64 года (0,8%).

На базе ПЦР-лаборатории «Новгородской областной клинической больницы» из 968 больных хроническим вирусным гепатитом С с высоким уровнем репликации (РНК HСV более 2 млн копий в 1 мл.) у 929 пациентов (96,0%) с ВГС были выявлены генотипы HCV 1, 2 и 3. Для выявления генотипов HCV использовали тест-системы «ДНК – Технология HCV-генотип» (НПФ «ДНК-Технология», г. Москва) что позволило идентифицировать пять субтипов: 1а, 1b, 2a, 2b, 3а. Несмотря на положительный качественный анализ в 39-ти образцах, HCV типировать не удалось, что свидетельствует о наличии редкого генотипа или вероятной микст-инфекции разными генотипами.

Распределение генотипов HCV у хронических больных оказалось следующим: 1а был обнаружен у 48 больных (5,0%), 1b – у 439 (45,3%), 2а – у 37 (3,8%), 3а – у 243 (25,1%), 2b – у 18 (1,9%). У 144 пациентов (18,9%) определялись микст-субтипы (1а+1b – у 19 больных (2,0%), 3а+2b – у 16 (1,7%), 3а + 1b – у 99 (10,2%), 3а+1а – у 4 (0,4%), 1b+2а – у 3 (0,3%) и 1а+2b – у 3 (0,3%)).

Частота субтипов варьировала от 0,3% до 45,3%. Среди выявленных вариантов генотипов HCV чаще встречаются субтипы 1b (45,3%) и 3а (25,1%). Как свидетельствуют полученные данные, в выборке превалирует генотип 1b, в убывающем порядке встречаются 3а, 3a+1b, 1a, 2a, 1a+1b, 2b, 3а+2b, 3a+1а, 1a+2b и 2a+1b (табл. 1). Наименьший процент регистрации приходился на сочетание генотипов 3a+1a, 1a +2b, 2a +1b.

Таблица 1.

Генотипическое разнообразие HCV

Генотип HCV	Кол-во образцов (N=968)	Уд. Вес (%)	Мужчины		Женщины
			Кол-во чел. (n=575)	М+m, %	Кол-во чел. (n=393)	М+m, %
1a	48	5,0	20	41,67+7,19	28	58,33+7,19
1b	439	45,3	225	51,25+2,39	214	48,75+2,39
2a	37	3,8	18	48,65+8,33	19	51,35+8,33
2b	18	1,9	11	61,11+11,82	7	38,89+11,82
3a	243	25,1	174	71,60+2,90	69	28,40+2,90
1a+1b	19	2,0	14	73,68+10,38	5	26,32+10,38
3a+2b	16	1,7	15	93,75+6,25	1	6,25+6,25
3a+1b	99	10,2	71	71,72+4,55	28	28,28+4,55
3a+1а	4	0,4	4	100,00+0,00	0	0,00+0,00
1a+2b	3	0,3	3	100,00+0,00	0	0,00+0,00
2a+1b	3	0,3	0	0,00+0,00	3	100,00+0,00
Н/типир. образцы	39	4,0	20	51,28+8,11	19	48,72+8,11

Исследования показали, что в Новгородской области генотип 1b и 3а ВГС превалирует среди мужчин, а генотип 1а среди женщин.

Генотипическое разнообразие субтипов ВГС оказалось неодинаковым в разных возрастных группах. В таблице 2 представлены доли (%) субтипов ВГС различных генотипов в зависимости от возрастной группы, из которой получен образец. Исследования на распространение различных генотипов ВГС среди хронических больных в Новгородской области включали 929 наблюдений, по которым имелись одновременно данные по генотипу ВГС и возрасту обследованного (табл. 2).

Исследования показали, что 2 генотип определялся в возрастных группах 20-24 года, 25–29 лет и от 50 до 60 лет, 1 и 3 генотипы зарегистрированы у больных в возрастных группах от 15 до 60 лет (Р<0,001).

Таблица 2.

Распространение генотипов ВГС у хронических больных

в Новгородской области в зависимости от возраста

Возрастная группа, годы	Генотипы ВГС
	1а (n=48)	1b (n=439)	2a (n=37)	2b (n=18)	3a (n=243)
	М+m, %	М+m, %	М+m, %	М+m, %	М+m, %
от 15 до 19	23,08+6,83	41,03+7,98	0,00+0,00	0,00+0,00	23,08+6,83
от 20 до 24	0,00+0,00	62,84+3,99	5,41+1,87	0,00+0,00	31,76+3,84
от 25 до 29	10,82+2,24	44,33+3,58	11,86+2,33	5,15+1,59	27,84+3,23
от 30 до 34	3,60+1,59	56,83+4,22	0,00+0,00	0,00+0,00	39,57+4,16
от 35 до 39	0,00+0,00	62,79+5,24	0,00+0,00	6,98+2,76	30,23+4,98
от 40 до 44	0,00+0,00	49,30+5,98	0,00+0,00	0,00+0,00	50,70+5,98
от 45 до 49	9,62+4,13	75,00+6,06	0,00+0,00	0,00+0,00	25,81+7,99
от 50 до 54	23,53+7,38	52,94+8,69	8,82+4,94	2,94+2,94	11,76+561
от 55 до 60	0,00+0,00	70,37+8,96	11,11+6,16	3,70+3,70	14,81+6,97

Генотип 1а превалирует среди женщин в возрастной группе 25–29 лет, генотип 1b чаще регистрируются у мужчин в возрасте от 15 до 60 лет, с максимумом в возрастных группах от 20 до 40 лет. Доминирует среди мужчин и генотип 3а в возрастных группах от 20 до 44 лет (Р<0,001). Полученные данные демонстрируют равномерное снижение доли генотипа 3а в возрастной группе от 45 лет и старше и с ростом в возрастных группах 20–24 лет, 25–29 и 30–345 года (Р<0,001). Микст-субтипы чаще регистрируются также у лиц не старше 30 лет (Р<0,05) .

У больных гепатитом С с исходно высоким уровнем виремии удлинение сроков комбинированной терапии с 24 до 48 нед. на 10% увеличивает эффективность, тогда как у пациентов с низким уровнем виремии существенной разницы между эффективностью курсов выявлено не было.

У заболевших людей, инфицированных некоторыми генотипами HCV, эффективность стандартной схемы лечения может быть ниже. В этом случае им подбирают более продолжительную схему лечения, что позволяет улучшить его результат. Генотип определяют только 1 раз.

При генотипе 1b комбинированная терапия ИФН с рибавирином в течение 24–48 нед в 2–3 раза более эффективна, чем монотерапия ИФН. У пациентов с генотипом 1b 24–недельного курса комбинированной терапии может быть достаточно в случае исходно низкого уровня виремии (менее 2 млн. gE/мл), а при уровне виремии более 2 млн. gE/мл требуется 48–недельный курс комбинированной терапии. При других генотипах бывает достаточно 24–недельного курса комбинированной терапии независимо от уровня виремии.

Согласно статистике, труднее поддается лечению гепатит С у мужчин, людей старше 40 лет, у пациентов с нормальной активностью трансаминаз, при высокой вирусной нагрузке, у имеющих 1b генотип вируса. Конечно, наличие цирроза печени к моменту начала лечения ухудшает прогноз.

_____________________________________

1. Зарытова В. Ф. Выявление и генотипирование вируса гепатита С / В. Ф. Зарытова, И. А. Пышная, Д. В. Пышный, Е. М. Иванова / Гепатит B, C и проблемы диагностики, лечения и профилактики. Материалы XII Российской научно-практической конференции: Сб. тр. симпозиумов. – М., 2003. – С. 80-82.

2. Момыналиев K.T. Перспективы применения методов ДНК-диагностики в лабораторной службе / K.T. Момыналиев, В.М. Говорун / Клиническая лабораторная диагностика. М., 2000. – № 4. – с.25-32.