Савельев В.В., Винокуров М.М., Гоголев Н.М.

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

имени М.К. Аммосова» Медицинский институт

г. Якутск

Дифференцированное применение искусственных методов детоксикации в комплексном лечении у больных стерильными формами панкреонекроза

Одним из ведущих звеньев интенсивной терапии в комплексе лечебных мероприятий при остром деструктивном панкреатите (ОДП), является искусственная детоксикация, так как одним из основных факторов, обуславливающих неблагоприятное течение заболевания, является развитие и прогрессирование эндогенной интоксикации (ЭИ). Этот факт подтверждается еще и тем, что в последние годы прочно входят в практику методы экстракорпоральной детоксикации используемые в лечении тяжелых осложнений заболеваний органов брюшной полости, в том числе и при ОДП.

Материалы и методы исследования. Представленная работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 65 больных стерильным панкреонекрозом, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканского центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) за период с 2008 по 2012 гг.

Диагноз панкреонекроз и его осложнения верифицирован на основании комплексного клинического обследования, включавшего, данные физикальных, инструментальных и лабораторных методов исследования с обязательной оценкой уровня ЭИ по содержанию молекул низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) в плазме, эритроцитах крови и моче с выделением патогенетически значимых фаз ЭИ. Оценка степени тяжести и выраженности полиорганной недостаточности проводилась по интегральным системам-шкалам Ranson, APACHE II и SOFA.

Все больные панкреонекрозом были разделены на две группы в зависимости от распространенности некротического процесса: группа «А» ‒ больные с ограниченным стерильным панкреонекрозом (ОСП) – 23 (35,4%), вторая группа «В» ‒ больные с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) – 42 (64,6%). В каждой группе были выделены три подгруппы (a,b,c), в зависимости от развивающегося вида внутрибрюшного осложнения в доинфекционную фазу панкреонекроза: подгруппа «a»-ферментативный асцит-перитонит, подгруппа «b»-парапанкреатический инфильтрат и подгруппа «c»-псевдокиста поджелудочной железы. Показаниями к проведению экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД) являлись: больные с III-IV-V фазами ЭИ, тяжестью общего состояния, оцениваемую по интегральным шкалам Ranson > 3, APACHE II > 9 баллов и SOFA более 4 баллов. Искусственная детоксикация проводились общеприняты­ми стандартными методиками и включали следующие методы: аферезные ‒ дискретный плазмаферез (ПФ); фильтрационно-диализные ‒ гемодиализ (ГД), гемодиафильтрация (ГДФ), гемофильтрация (ГФ).

Результаты и обсуждение. Достоверно установлено, что в группе «A» и ее подгруппах (a,b,c), харак­тер изменений гомеостаза почти всегда соответствовал второй фазе ЭИ (неполной компенсации, или накопления токсических продуктов), который с успехом коррегировался стандартной комплексной консервативной терапией. В ходе исследования обнаружено, что у значительной части больных 24 (57,2%) группы «B», преимущественно в подгруппах (a,b), исходный характер изме­нений значений ВНиСММ и ОП соответствовал третьей фазе ЭИ (временная деком­пенсация органов и систем детоксикации). В подгруппе «c» лишь у 3 (7,1%) пациентов диагностирована третья фаза ЭИ, в остальных 3 (7,1%) случаях изменения гомеостаза соответствовали второй фазе ЭИ. В 7 (16,7%) случаях, у пациентов подгруппы «a», диагностирована четвертая фаза ЭИ (необратимая декомпенсация органов и систем детоксикации) и пятая фаза ЭИ (терминальная), выявленная в подгруппе «b» – у 5 (11,9%) больных. Данное обстоятельство потребовало использования таких методов ЭМД, как ГД, ГДФ и ГФ, обладающих большей эффективностью при значительных нарушениях гомеостаза, наличии уремии и явлений гипергидратации. Наиболее часто применялись ГФ и ГДФ, которые нами использованы у 33,4% и 47,6% больных соответственно, что позволило достаточно эффективно обеспечить элиминацию токсинов крови за счет удаления из кровотока преимущественно молекул ВНиСММ. Так, после ГД, примененного у 5 (11,9%) пациентов отмечалось снижение в крови уровня билирубина, мочевины и креатинина, К+, Na+, ВНиСММ и ОП, тяжести общего состояния и выраженности полиорганной недостаточности по шкалам Ranson, APACHE II и SOFA на 7-10% после каждого сеанса. Достоверное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации, низкомолекулярных метаболитов (мочевины и креатинина крови), а также содержания ВНиСММ и ОП в плазме крови наблюдалось и после сеансов ГФ и  ГДФ. В ходе исследования отмечено, что нередко, на фоне проведения ГД и ГДФ отмечалось дестабилизация основных гемодинамических показателей с развитием неуправляемой гипотонии, что требовало прекращения сеанса эфферентной детоксикации. В сложившейся клинической ситуации, альтернати­вой ГД и ГДФ явилось использование ГФ. Метод ГФ лишен некоторых отрицательных свойств других, часто используемых методов детоксикации, таких как: невозможность проведения в условиях суб- или декомпенсации сердечно-соудистой и дыхательной деятельности, грубых электролитных нарушений, гемоконцентрации.

Полученные данные в ходе исследования позволяют сделать следующие выводы: 1. Лучший клинический эффект при тяжелом течении ОДП, сопровож­дающегося значительными нарушениями гомеостаза, а также декомпенсацией систем и органов естественной детоксикации достигается при применении фильтрационно-диализных методов детоксикации (ГД, ГДФ, ГФ). 2. Методом выбора первого сеанса эфферентной детоксикации при нестабильных показателях гемодинамики, выраженных явлениях эндотоксемии и признаках угнетения функций органов жизнеобеспечения может служить ГФ, в последую­щем целесообразно подключение ГДФ, как наиболее эффективного метода де­токсикации. 4. В случае развития необратимой декомпенсации органов и систем детоксикации, ЭМД обеспечивают лишь временный эффект от проводимой терапии, по этой причине, стремление к упреждающему характеру детоксикационной терапии, когда сохранены собственные компенсаторные возможности органов естественной детоксикации дает более выраженный лечебный эффект.