Раздолькина Т.И., Бикейкина Г.П., Нежданова М.В., Дзюбич Л.И.,

Бикейкин А.В., Курмаева А.Ф.

ФГБОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева», Россия

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИНТРАРЕНАЛЬНОГО

КРОВОТОКА У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО - МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

 

Пузырно - мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у детей, зачастую  протекая  без видимых клинических проявлений, может привести к уменьшению размеров почки, возникновению пиелоэктазии, а в некоторых случаях и постепенной атрофии паренхимы с развитием хронической почечной недостаточности [1], что обуславливает поиск ранних и доступных диагностических критериев оценки состояния почечной паренхимы при данной патологии. Появление допплеровских технологий позволяет по - новому оценить диагностические возможности УЗИ при обследовании больных  с  ПМР [2, 4]. С помощью дуплексного допплеровского сканирования и допплерографии можно не только визуализировать сосуды почек до кортикального слоя паренхимы у детей, но и объективно оценить сохранность интраренального сосудистого рисунка в различных отделах паренхимы, провести количественную оценку ренального кровотока [3]. Однако характеристика показателей ренальной гемодинамики при ПМР у детей  изучена недостаточно.

Цель исследования: провести анализ показателей, характеризующих состояние почечного кровотока  при пузырно - мочеточниковом рефлюксе у детей.

Материалы и методы исследования. Проведён анализ историй болезни (n = 33) детей, находившихся на стационарном лечении и обследовании в нефрологическом и урологическом отделениях Детской республиканской клинической больницы № 2 в 2008 - 2010 годах по поводу ПМР. Мальчиков было 6, девочек - 27. возраст детей составил от 1,5 до 13 (5,6 ± 2,8) лет. Всем детям были проведены: УЗИ почек,  экскреторная урография,  микционная цистография.  

В зависимости от степени ПМР пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли дети с ПМР I - II ст. (n = 16). Во вторую группу были включены больные с ПМР  III ст. (n = 9). Третью группу составили 8 детей с ПМР IV ст.  Контрольную группу составили 16 детей (мальчиков - 10, девочек - 6) без патологии мочевыводящей системы  в возрасте от 1 года до 15 (6,4 ± 3,1) лет. В каждой группе анализировались количественные показатели состояния почечного кровотока (индекс резистентности, максимальная скорость кровотока на магистральной, сегментарных, и междолевых артериях), а также результаты дуплексного допплеровского сканирования. Статистическая обработка включала анализ средних величин, частоту встречаемости признака. Для определения значимости различий в группах использован t критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Установлено, что при ПМР в целом (независимо от степени ПМР и активности воспалительного процесса в почечной ткани) значения  индекса резистентности (RI) соответствовали возрастным нормам  на всех уровнях почечной артерии менее чем у половины (45,5%), больных.  Повышение RI  на всех уровнях отмечено только у 1 (3,03%) ребёнка из 33. Уменьшение величины  RI на всех уровнях не выявлено. Увеличение RI несколько чаще (21,2%) отмечалось на магистральной артерии (0,73 ± 0,02, 0,71 - 0,77) по сравнению с сегментарными (6,1% случаев; 0,71; 0,78) и междолевыми артериями (18,2% случаев, 0,73 ± 0,01; 0,72 - 0,78).  Но только на междолевых артериях средние величины RI  (0,73 ± 0,01) достоверно превышали таковые в контрольной группе (0,64±0,04, р < 0,02). Снижение показателей RI чаще, но без достоверных различий, выявлялось на уровне сегментарных артерий (18,2% случаев; 0,51 ± 0,01; 0,5 - 0,53), чем на магистральной (9,1% случаев; 0,5; 0,53; 0,54) и междолевых артериях (6,1% случаев; 0,5; 0,56). При этом достоверное уменьшение показателей RI по сравнению с контрольной группой (0,64 ± 0,03) отмечено лишь на сегментарных артериях (0,61 ± 0,05, р < 0,001). Кроме того, необходимо отметить, что частота повышения значений RI на уровне сегментарных и междолевых артерий в большей степени отмечалось у детей с признаками активности воспалительного процесса в почечной ткани, что, возможно, связано с нарастанием периферического сопротивления артериального кровотока за счет инфильтративных изменений паренхимы почек, в том числе сосудистой стенки и периваскулярных тканей.  Однако средние величины RI в целом  при ПМР на всех уровнях почечной артерии не отличались от показателей RI в контрольной группе.

При анализе показателей RI у больных в зависимости от степени ПМР оказалось, что по мере увеличения выраженности ПМР, отмечается тенденция к уменьшению случаев регистрации значений RI, соответствующих возрастным нормативам на всех уровнях почечной артерии и к увеличению частоты повышения RI, в основном, на междолевых артериях. Но  средние величины RI, независимо от уровня, не имели значимых различий от показателей RI у детей без патологии мочевыделительной системы. Уменьшение показателей RI на уровне сегментарных и междолевых артерий несколько чаще (25% случаев) отмечено у больных с IV ст. ПМР. При этом у всех детей отсутствовали признаки воспаления в почечной ткани. Обращает на себя внимание тенденция к увеличению частоты мозаичности показателей  RI  на разных уровнях почечной артерии по мере нарастания степени ПМР.

Максимальная скорость кровотока  при ПМР в целом на всех уровнях почечной артерии была в пределах нормы у 39,4% больных.  Изменение показателей Vmax, как повышение, так и снижение, одновременно на всех уровнях не отмечалось ни у одного пациента. Увеличение величины Vmax при ПМР в целом несколько чаще (21,2% случаев) выявлено на междолевых артериях  до 0,31 ± 0,02 м/с (0,28 - 0,33м/с) по сравнению с сегментарными (9,1% случаев, 0,56; 0,59; 0,8 м/с) и магистральной артерией (6,2% случаев, 1,3; 1,3  м/с). Несмотря на то, что Vmax на междолевых артериях была повышена только у 21,2% больных, средняя величина (0,31 ± 0,02 м/с) достоверно превышала значения Vmax  в контрольной группе (0,24 ± 0,03 м/с; р < 0,05).  Снижение   Vmax  отмечалось только у  4 из 33 детей – у 1(3,03% случаев до 0,27 м/с) на сегментарных и 3 (9,1% случаев до 0,18; 0,19; 0,19 м/с) – междолевых артериях. Необходимо отметить, что увеличение уровня Vmax  на всех уровнях почечной артерии несколько чаще определялось у больных с клинико-лабораторными проявлениями активности воспаления в почечной ткани,  в отличие от пациентов с ремиссией пиелонефрита. Однако средние значения Vmax при ПМР в целом,  как и индекса резистентности,  не имели достоверных различий с показателями  Vmax в контрольной группе.

В результате анализа значений Vmax  у детей в зависимости от степени ПМР  установлено, что соответствие возрастным нормам на всех уровнях почечной артерии отмечалось менее чем у половины больных с I - II и III ст. ПМР (соответственно 43,8% и 44,4%) и у 25% - IV ст. Повышение Vmax определялось, преимущественно, как и индекса резистентности, на междолевых артериях – в 25%  случаев (0,31 ± 0,01м/с; 0,29 – 0,33)  при ПМР I - II cт. и  в 33,3% случаев (0,28; 0,29; 0,38 м/с)  – III ст. Причём в одном случае из 4  при I - II ст. ПМР и 2 из 3 – III ст. ПМР, увеличение Vmax сочеталось с повышением RI.  В группе детей с IV ст. ПМР увеличение максимальной скорости кровотока не   выявлено на всех уровнях почечной артерии. В то время как уменьшение Vmax отмечалось только у 1 (6,2%) больного с II ст. ПМР (0,27 м/с) на сегментарных артериях и в 37,5% случаев у пациентов с IV ст. на уровне междолевых артерий (0,18; 0,19; 0,19 м/с).  При этом у детей с IV ст. ПМР снижение  Vmax во всех случаях соответствовало уменьшению RI. Кроме того, средние значения Vmax  при ПМР IV ст. были несколько ниже по сравнению с III и I – II ст. ПМР и контрольной группой, но достоверных различий при этом не выявлено.

В результате дуплексного допплеровского сканирования в целом при ПМР обеднение  интраренального кровотока было выявлено у 10 (23,3% случаев) детей, в том числе у 1 – локальное, у 9 - диффузное.  При анализе частоты диагностирования обеднения сосудистого рисунка в зависимости от степени ПМР, оказалось, что значительно чаще оно отмечается у больных с IV ст. ПМР (75% случаев) по сравнению с III ст. (11,1% случаев, р < 0,001) и I - II ст. (18,7% случаев, р < 0,001).  Оценка значений RI и Vmax у пациентов с обеднением почечного кровотока показала, что  RI соответствовал возрастным нормативам в половине случаев на магистральной, междолевых артериях и в 70% - на сегментарных артериях. Максимальная скорость кровотока  была в пределах нормы у всех детей на магистральной  артерии,  у 90% - сегментарных и у 50 % - междолевых артериях. При этом нормальных показателей RI и  Vmax одновременно на всех уровнях почечной артерии не было ни у одного больного. Повышение RI отмечалось несколько чаще на  магистральной артерии (30% случаев, 0,71; 0,75; 0,77 м/с) и междолевых артериях (в 40% случаев; 0,74; 0,75) по сравнению с сегментарными артериями (10% случаев, 0,75). Причём средняя величина RI  на уровне междолевых артерий (0,75 ± 0,001) была значительно выше таковой в целом при ПМР (0,64 ± 0,06; р < 0,05) и контрольной группе (0,64 ± 0,04; р < 0,02), что, возможно, обусловлено склеротическими изменениями, повышающими пери­ферическое сопротивление. Снижение RI определялось у 10%  больных на магистральной (0,5) и междолевых артериях (0,53)  и у 20% (0,5; 0,5) на уровне сегментарных артерий. Однако средние показатели  RI на всех уровнях почечной артерии достоверно не отличались от значений RI в контрольной группе. Сохранение RI в пределах возрастной нормы на фоне значительных из­менений паренхимы почки при сканировании в В-режиме может быть объяс­нено «включением» механизма артериовенозного шунтирования кровотока (АВШК) на юкстамедуллярном уровне. При этом механизм АВШК в большей степени является  средством патологической компенсации повышенного периферического сопротивления, поэтому  нормальные значение RI, вероятнее всего, не соответствуют нормальному  функци­ональному состоянию ренального кровотока. Повышение Vmax отмечено в 1 ребенка (10% случаев) из 10 на сегментарных и междолевых артериях, уменьшение - на уровне междолевых артерий у 40% детей с обеднением ренального кровотока. При этом средние показатели Vmax на междолевых артериях  были достоверно ниже таковых значений в контрольной группе  (соответственно 0,16 ± 0,03 м/с; 0,24 ± 0,06 м/с, р < 0,05). Необходимо отметить, что во всех случаях  уменьшение максимальной скорости кровотока на междолевых артериях сочеталось с нормальными показателями индекса резистентности, что, вероятно, свидетельствует о значительном обеднении перфузии почек. Обращает на себя внимание, что у детей с обеднением ренального кровотока средние значения Vmax на всех уровнях имели тенденцию к снижению

Выводы.

1. При ПМР в целом (независимо от степени ПМР и активности воспалительного процесса в почечной ткани) значения  RI и Vmax соответствуют возрастным нормам на всех уровнях почечной артерии менее чем у половины больных (соответственно 45,5% и 39,4%). 

2. Изменение RI, Vmax, как повышение, так и снижение, преимущественно, отмечается на уровне сегментарных и междолевых артерий. Повышение RI и Vmax несколько чаще выявляется на фоне активности воспалительного процесса в почечной ткани и по мере увеличения степени ПМР, снижение - при ПМР IV ст. с исходом в сморщенную почку.

3. В результате дуплексного допплеровского сканирования  обеднение  интраренального кровотока значительно чаще выявляется у больных с IV ст. ПМР (75% случаев) по сравнению с III ст. (11,1% случаев, р < 0,001) и I - II ст. (18,7% случаев, р < 0,001).

Литература:

1. Зоркин С.Н. Факторы риска развития повреждений почек при пузырно-мочеточниковом  рефлюксе у детей // Вопросы современной педиатрии.  2003. т.2. № 1. С.71- 73.

2. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек у детей. Санкт-Петербург. Спб МАПО. 2006. 376 с.

3. Полещук Л.А. Характеристика почечной гемодинамики у детей с заболеваниями почек // Нефрология и диализ. 2006.  т.8.  № 3. С. 225-230.

4. Соловьёва А.Л., Григориев К.И. Роль и возможности эхографических исследований в практике работы врача – педиатра первичного звена здравоохранения // Педиатрия.  2009.  т. 87.  № 2.  С.77-80.