Сулковская Л.С., Субботина В.Г., Папшицкая Н.Ю., Сушкова Н.В.,

Оленко Е.С., Павлищева И.Д.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития, кафедра пропедевтики внутренних болезней.

ОЦЕНКА РАБОТЫ ВРАЧА В ОТДЕЛЕНИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Развитие рыночных отношений в здравоохранении, недостаток финансовых ресурсов на содержание лечебно-профилактических учреждений, требования их рентабельности, переход на новую оплату труда медработников – все это делает актуальной оценку эффективности деятельности врача. Мы познакомились со способами этой оценки в клинических больницах города Саратова. Используя нормативные документы, методические разработки, приказы Минздрава России [1,2,3], руководством этих больниц составлены таблицы, показатели которых отражают работу каждого лечащего врача в баллах. Эти таблицы несколько отличаются друг от друга, но главные критерии совпадают. Это, прежде всего плановые показатели, т.е. число пролеченных больных за определенный период (с этим показателем связан оборот койки, средний койко-день), своевременное оформление документации, соблюдение стандартов диагностики, лечения, отсутствие замечаний по результатам вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи, отсутствие жалоб со стороны больных. Самое большое число баллов выставляется за первые 4 показателя. Российские врачи в большинстве своем имеют качественную профессиональную подготовку, владеют современными методами диагностики и лечения. Однако, при написании истории болезни, ведении пациентов, вынуждены не выходить за рамки стандартов обследования, требований страховой медицины, так как это влечет за собой порою материальные, административные санкции по отношению к врачам.

В последние годы изменились требования к оформлению истории болезни, что отражает особенности развития и специфику трансформации общества и медицины. По сравнению со значимостью результатов инструментальных исследований история болезни пациента уже кажется субъективной, недостаточно информативной, неполной. Общество больше интересуется и доверяет новым достижениям в медицине. Искусство общения, взаимопонимание пациента и врача, имеющие принципиальное значение, несомненно, предопределяющие успех лечения, сегодня, к сожалению, уходят на второй план. А ведь искусство беседы с больным, анализ его субъективных ощущений были и остаются особо актуальными. Они позволяют в относительно короткое время без применения современных дорогостоящих методов обследования правильно выстроить линию рационального диагностического поиска. Нужно отметить, что искусство профессионального общения с больным обычно доступно клиницисту с практическим опытом, обеспечивающим ему качества интуитивного психолога. Многие молодые доктора не всегда находят нужным тратить время на доверительную беседу с пациентом. Но успех на профессиональном медицинском поприще определяется не столько уровнем специальных знаний, сколько личностными качествами медика, в частности способностью к доверительным взаимоотношениям с пациентом, умением вселить уверенность в успешном исходе лечения и множеством других характерологических особенностей врача.

С введением в практику профильных отделений стало очень трудно по истории болезни составить представление о проявлениях сопутствующих, а порой и конкурирующих заболеваний. В большинстве изученных документов содержатся только упоминания о них, но особенности их течения не отражены. В подавляющем большинстве случаев анамнез заболевания представляет собой формальное перечисление фактов и событий. Не отражены первые и последующие субъективные проявления болезни, ее особенности течения у данного больного, все факторы риска.

Последние 20 лет студенты медицинских вузов изучают основы психологии, однако, состояние высшей нервной деятельности никак не отражается в терапевтической истории болезни. Между тем, доказано, что «пусковая» роль психических стрессов в галопировании ИБС, развитии язвенной болезни, тиреотоксикоза, псориаза, экземы и многих других страданий.

При анализе причин некачественного ведения истории болезни мы пришли к выводу, что чаще всего дело не в недостаточной добросовестности, грамотности, профессионализме врача, а в недостатке времени, в спешке, которая неизбежна в современных условиях работы. Нагрузка на врача осталась прежней, но интенсивность работы резко выросла.

Таким образом, по нашим данным, история болезни превратилась в краткую анкету, не отражающую индивидуальность больного, особенности течения заболевания.

В создавшейся ситуации единственным выходом для улучшения качества работы с больным является уменьшение нагрузки на врача, тогда у него появится время выслушать больного, выразить свое сострадание и постараться ему помочь.

В настоящее время в связи с укороченным пребыванием больного на больничной койке и требованиями страховой медицины в терапевтические и кардиологические отделения поступают ежедневно по 12-19 человек. Врач ежедневно принимает и описывает от 4 до 8 больных и столько же выписывает, в предвыходные дни выписка доходит до 11 человек в день. Полноценная работа с больным, в том числе психотерапевтическая, возможна только за счет личного времени врача. Нехватка среднего обученного персонала, отсутствие должности «помощник врача» - все это затрудняет полноценный контакт врача и пациента.

Мы предложили 32-м врачам-терапевтам ответить на следующие вопросы:

1) как Вы оцениваете качество своей работы с пациентом?

2) Что мешает Вашей работе?

3) Что Вы предлагаете для улучшения своей работы?

На первые два вопроса ответы были одинаковы и сводились к следующему: «Некогда работать с больными, качественная работа с ними возможна только в личное время. Рабочее время целиком уходит на оформление документации. Мешает работе спешка, необходимость поиска дополнительного заработка из-за крайне низкой зарплаты. Дополнительная работа – это, в основном, ночные дежурства». Наиболее типичные предложения, с которыми согласны авторы: повышение зарплаты, оценка труда врача не по количеству «вписанных и выписанных больных», а по результатам лечения, необходимость освобождения врача от рутинной работы с документацией – введение должности «помощник врача». Большинство врачей не согласны с тем, что они работают в сфере услуг. При всем уважении к профессиям этой отрасли нельзя сравнивать искусство врачевания и искусством парикмахера, повара, продавца, сапожника. У преданного своему делу врача неясный или тяжелый, страдающий больной остается с ним днем и ночью, в его душе и сердце.

Наши респонденты работают в обычных больницах, не участвующих в пилотных проектах и высокотехнологических процессах. Именно сюда поступает основная масса больных. Заработная плата (даже со стимулирующими надбавками) несравнима с тружениками сферы услуг. Она крайне низка.

Врачи также предлагают более широкое обсуждение замечаний экспертов страховых компаний, которые не всегда являются высококвалифицированными специалистами. Ведь целью этих замечаний является не только наказание рублем, но улучшение диагностики и лечения. Доктора предлагают ежемесячное обсуждение работы экспертов с их выездом в больницы, с проведением «круглых столов» с привлечением авторитетных специалистов и ученых.

Некоторые замечания и штрафные санкции экспертов вызывают недоумение у врачей. Например, неоднократно один и тот же эксперт накладывал штраф за отсутствие посева мокроты для выделения инфекционного агента у больных с пневмонией, с хронической обструктивной болезнью легких при сухом кашле, требуя делать смывы из бронхов у больных терапевтических отделений, получающих антибактериальную терапию с первого дня пребывания или начатую на догоспитальном этапе. Кроме того, хорошо известно, что для культивирования таких «капризных» микроорганизмов как пневмококк, нужны специализированные бактериологические лаборатории. Вышеуказанные смывы и посевы оправданы лишь при подозрении на туберкулезный процесс, что отсутствовало во всех разбираемых случаях. Вызывают сомнения и некоторые стандарты лечения и рекомендуемые сроки пребывания в стационаре. Они изменены по образцу западных стран. Например, рекомендуемая средняя продолжительность пребывания в отделении неотложной кардиологии 9 дней. В Европейских странах и США такие сроки используют в течение 30 лет. Но форма ведения больных в нашей стране и за рубежом различна. Так, в США больного доставляют в реанимобиле домой, где его ждет патронажная специально обученная медсестра. Больной находится под непрерывным наблюдением кардиолога. Машины скорой помощи патрулируют по улицам, все полицейские владеют простейшими методами реанимации, а в полицейских машинах имеются дефибрилляторы. Реалии нашей жизни далеки от этой картины. Во многих поликлиниках города и области кардиологов нет из-за мизерной зарплаты. На первичный осмотр поступившего больного, постановку диагноза, назначение лечения, оформление истории болезни, на психологический контакт с больным всегда предусматривается час рабочего времени врача, на выписку не менее 30 минут, т.е. 8 часов (при поступлении и выписке в среднем от 4 до 8 больных в день). Когда же работать с остальными пациентами? – только в нерабочее, личное время врача.

Руководитель московского департамента здравоохранения Л. Печатников заявил (2011), что низкая зарплата сотрудников больниц обусловлена их неумением работать в новой системе обязательного медицинского страхования. Ведь теперь размер зарплаты врачей «зависит от количества пациентов, от того, как их оформили» (т.е. от скорости движения и оформления больных). Таким образом, критерии оценки работы врача в современных условиях является не столько профессионализм, его опыт, а умение приспособиться к новой системе.

«Недостаток многих принимаемых решений – отсутствие полноценных открытых обсуждений» - эти слова академика В. Садовничего (президента союза ректоров) верны не только в отношении реформы образования, но и нашей системы здравоохранения.

В настоящее время планируется внедрение инновационных дорогостоящих технологий в практическую медицину. Под эти проекты выделены немалые средства. Однако, нам представляется, что создание условий для полноценной работы в клинике не менее важны, чем инновации.

Библиографический список

1. Закон «О бюджете федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год и плановый период 2010 – 2011 гг». – Здравоохранение. – 2009. - № 7. – С. 7.

2. Ямщиков, А.С. Мотивационные системы в медицинском учреждении при переходе на новую оплату труда / А.С. Ямщиков, Е.А. Чепурная // Здравоохранение. – 2009. - № 3. – С. 41 – 50.

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 599 «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи РФ при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля. – Здравоохранение. – 2010. - № 3. – С. 108.