Гуменюк Л.Н.,
Строевский В.А., Савин А.А.
ГУ «Крымский
государственный медицинский университет
имени С.И.
Георгиевского»
Нейропсихологическая
клиника «Полиада»
ГУ «Психиатрическая
больница №5»
Клинические
особенности стадии сверхвысокого риска у больных с первым психотическим
эпизодом
В последнее
время в отечественной и зарубежной психиатрии большое внимание уделяется ППЭ. Повышенный интерес в
настоящее время отмечается к вопросам ранней диагностики,
клинико-психопатологической феноменологии ППЭ, а также организации эффективной
медико-социальной и реабилитационной помощи больным, перенесшим ППЭ[1-5].
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленной цели исследования на протяжении 2008-2011 гг. с соблюдением принципов биоэтики и деонтологии. обследовано 150 больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (F23.1) в возрасте от 18 до 50 лет.
Основным диагностическим методом исследования был клинико-психопатологический. Пациенты были обследованы в полном объеме. Квалификацию выявляемых психических расстройств определяли на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10)
Результаты исследования
Средняя продолжительность стадии сверхвысокого риска
составила 25,9±4,8 месяцев. Клиническая картина данного этапа была представлена
психопатологическими и характерологическими изменениями. Психопатологические
признаки имели полиморфную картину и выражались в нарушениях мышления,
эфекторно-волевых расстройствах, эмоциональных нарушениях, расстройствах восприятия и обеспокоенности
соматическим состоянием. Характерологические
изменения проявлялись в виде очевидных признаков пассивности и
подчиняемости, безынициативности, замкнутости, апатии, реже непродуктивной
гиперактивности (табл.1).
Таблица 1
Распределение
исследованных в зависимости
от продромальных
проявлений
|
Продромальные проявления |
Группа исследованных |
|
|
|
Абс. |
%±m |
|
Психопатологические изменения |
150 |
100,0 |
|
− нарушения мышления |
101 |
67,3±4,7 |
|
− эффекторно-волевые расстройства |
76 |
50,7±5,0 |
|
− эмоциональные расстройства |
104 |
69,3±4,6 |
|
− расстройства восприятия |
56 |
37,3±4,8 |
|
− обеспокоенность соматическим состоянием |
54 |
36,0±4,8 |
|
Характерологические изменения |
98 |
65,3±4,8 |
|
Всего |
150 |
100,0 |
Нарушения мышления на стадии сверхвысокого риска отмечались у 101 (67,3±4,7%) пациента. Динамические проявлялись в виде изменений темпа и ритма 86 (85,1±3,6%) больных): в 41 (47,7±4,1%) случаев обследованные отмечали замедление темпа мышления – торможение мыслительных реакций в виде нарастающей «пустоты в голове», утрате понимания событий окружающего мира, оскудении духовного и культурного развития, что соответствовало описанному феномену «пустой и бедный» «аутизм наизнанку» (E. Minkowsky, 1927) (19 (22,1±4,1%). У 10 (11,6±3,2%) пациентов на фоне замедления мышления наступали немногочисленные эпизоды «обрыва мыслей» (шперрунг), продолжительность которых составляла от нескольких минут до нескольких суток. В 63 (73,3±4,4%) случаях темп мышления имел перемежающийся ритм замедлений и ускорений (более характерным являлся вариант акселерации мыслительных процессов в виде наплыва и нагромождения мыслей (ментизм) сменяющийся резким обрывом (шперрунгом) и последующей брадипсихией.
Структурные расстройства мышления наблюдались у 65 (64,4±4,8%) и чаще проявлялись аморфностью и разноплановостью. У 16 (24,6±4,3%) пациентов формальные расстройства отражали концептуальную дезорганизацию мышления, выглядевшую как эпатажная стильная витиеватость, заумная путаница речевых выражений. Обнаруживались утрата целенаправленности беседы, соскальзывания с тематической линии. В 19 (29,3±4,5%) случаев у пациентов молодого возраста предпсихотические структурные расстройства мышления характеризовались нарастающим резонерством, неуместным обращением к философским тематикам по типу метафизической интоксикации. В 7 (10,8±3,1%) случаях на передний план выступали сверхценные образования, связанные с эзотерическими практиками, касающиеся физического и духовного воспитания. У 26 (40,0±4,9%) пациентов расстройства мышления были представлены идеями отношения, тесно связанными с гипертрофированной самооценкой, уверенностью в обладании исключительными дарованиями и способностями, которые, по мнению пациента, не признавались окружающими. У женщин чаще возникали сверхценные идеи эротического очарования, собственной неотразимости. У мужчин при этом преобладал нарциссизм, селективная дистантность. У 33 (50,8±5,0%) больных идеи отношения возникали на фоне заниженной самооценки, нарастающего трагического чувства неполноценности и ущербности. Скрытые переживания по поводу мнимых и явных недостатков внешности (дисморфофобии) являлись непреодолимыми, вызывающими страдания.
Семантические расстройства мышления 99 (98,0±1,4%) имели аморфно-полиморфный, рудиментарный и абортивный характер. За исключением 25 (25,2±4,3%) случаев острого начала ППЭ, в остальных 74 (74,7±4,3%) случаев семантические расстройства нарастали одновременно с прогрессированием динамических и структурных нарушений мышления. При латентных формах продромального периода фигурировали жалобы пациентов на снижение способности концентрироваться на выполнении обычных задач, неспособность осуществлять операции, требующие внимания в рабочей деятельности, фрагментарность восприятия. Полученные данные соответствовали современным представлениям о том, что расстройства внимания и неудовлетворительное проблемно-решающее поведение являются основой когнитивного дефицита на предпсихотических стадиях.
Эффекторно-волевые расстройства регистрировались у 76 (50,7±5,0%) больных и проявлялись расстройствами сна 44 (57,9±4,9%), приема пищи 15 (19,7±3,1%) (пациенты отмечали ангедоническое изменение вкусовых качеств), нарастанием небрежности в навыках опрятности 9 (11,8±3,2%), сексуальными дисфункциями 12 (15,8±3,6%). Изменения режима сна-бодрствования сопровождались состояниями дневной сонливости и трудностями засыпания. На фоне интрасомнических расстройств наблюдались эпизоды двигательного возбуждения, кратковременные состояния ступора, немотивированные поступки. Двигательное возбуждение варьировало в рамках состояний невозможности удержаться на одном месте до усилений жестикуляции и пантомимики. Ступорозные расстройства, как правило, не достигали степени восковой гибкости, больные принимали однообразные позы в положении лежа или сидя. Безмотивные действия, (описанные как феномен бездействия мысли Леви-Валанси) чаще носили индифферентный характер смещенной активности. В некоторых случаях действия имели характер угроз без видимого повода и не сопровождались идеями отношения или преследования.
Снижение побудительной активности сопровождались дисфункциями в дружеских
и супружеских отношениях (фигурировали распад семейных отношений, разводы), утратой работы, снижением профессиональной квалификации,
отказами от обучения.
Эмоциональные расстройства на стадии сверхвысокого риска регистрировались у 104 (69,3±4,6%) больных. В 57 (54,8±4,1%) случаях преобладали монофазные субдепрессивные эпизоды пониженного настроения с аффектами тревоги, раздражения, тоски, предчувствие приближающейся опасности, катастрофы. Тревожное напряжение было краткосрочным, соизмеримым с циркадианной ритмикой. У 24 (23,1±4,2%) больных нестабильное настроение ассоциировалось с астеническим компонентом: постоянно плохим самочувствием, унылыми ипохондрическими мыслями, ощущением утомляемости, разбитости, усталости. В 11 (10,6±4,2%) случаях колебания настроения носили биполярный характер. Периоды подавленности сменялись подъемами, ощущением преодоления слабости, аффектами радости, усилением гедонистического радикала. У 12 (11,5±3,2%) больных эпизоды ажитаций носили монополярный характер повышенного настроения.
Расстройства восприятия отмечались у 56 (37,3±4,8%) больных. Кратковременность эпизодов, их отдаленность от периода дебюта ППЭ не позволяли доказательно и достоверно установить связь с экзогенными и психогенными факторами (интоксикации, инфекции, психотравмы). Синдром «зарниц» (Н.И.Стрельцова, 1965), forpostensyndrom (G.Huber, 1966), как и более поздние описания категории «предвестников шизофрении» охватывали разнородные состояния от гипнагогических, гипнокампических иллюзий, встречающихся в здоровой популяции до кратковременных кататонических ступорозных онейроидов, единичных судорожных приступов с галлюцинаторной аурой. У 31 (55,4±4,1%) пациентов в анамнезе имелись указания на перенесенные иллюзорные расстройства. Характерными были появление зрительных иллюзий в вечернее время, на фоне астении, усталости, тревоги. У 19 (33,9±4,7%) обследованных единичные кратковременные расстройства восприятия протекали в виде синдрома дереализации с метаморфопсиями. Изменение форм окружающих знакомых предметов, особая цветовая гамма и освещенность сопровождались изменением чувства времени, которое «застывало на месте», было «пугающе безжизненным», «чуждым» и вызывало у пациентов растерянность, смятение. Метаморфопсии чаще возникали в дневное время и резко исчезали, как наваждение, что еще более подчеркивало характер чуждости и сделанности. В 6 (10,7±3,1%) случаях у больных отмечались слуховые галлюцинации. Также галлюцинаторные расстройства проявлялись в виде акоазмов, фонем, которые воспринимались как реальные речевые обращения, исходившие от реальных людей, реже источник звуковых обманов восприятия не определялся.
Обеспокоенность соматическим состоянием отмечалась у 54 (36,0±4,8%) пациентов. В большей степени жалобы указывали на соматовегетативные дисфункции тревожного генеза, ипохондрическую фиксацию на привычных и непривычных ощущениях, близких к сенестопатиям. С сенестопатическими феноменами были связаны сверхценные образования дисморфофобического, дисморфоманического характера. Недовольство внешностью в одних случаях вызывало игнорирование и табу самоосмотра, навязчивые страхи утраты привлекательности, навязчивые мысли о несовершенстве и уродливости отдельных областей тела. В других случаях возникали навязчивые мысли об исправлении реальных и мнимых недостатков, применение широкого арсенала косметологии (косметика – пластика).
Характерологические изменения наблюдались в 98 (65,3±4,8%) случаях. Наиболее распространенным типом была пассивная подчиняемость 66 (67,3±4,7%), которая определяла социальную позицию во взаимоотношениях с окружающими. Больные с пассивно-ведомым типом на этапе сверхвысокого риска заболевания характеризовались осознанием собственной неполноценности, несостоятельности, беспомощности, ощущением зависимости от окружающих. Больные за счет прилежности, усидчивости, исполнительности хорошо и удовлетворительно справлялись со своими обязанностями в учебе, работе, но при этом обнаруживали отсутствие индивидуальности, инициативности, легко попадали под воздействие асоциальных личностей и групп. Пассивность, отсутствие личностных привязанностей, повышенная внушаемость нарастали по типу заострения вышеуказанных личностных черт.
Черты апатии отмечались у 14 (14,3±3,5%) больных. Характерными были признаки психэстетической пропорции (E.Kretschmer, 1924): на одном полюсе – бесчувственность, черствость, отсутствие сопереживания; на другом – «мимозность», ранимость, обидчивость по поводу собственных глубоко личных малопонятных для окружающих проблем. Отчуждение от семьи, утрата дружеских привязанностей нарастали и сопровождались анэстетическими эмоциями.
Замкнутость на стадии сверхвысокого риска наблюдалась у 28 (28,6±4,5%) больных. Характеризовалась постепенным аутистическим уходом в мир собственных переживаний, отгороженностью в виде утраты интереса к окружающему, прогрессированием отрешенности, пассивным избеганием контактов, психологическим комфортом в одиночестве.
В 5 (5,1±2,2%) случаях характерологические сдвиги смещались в сторону появления ранее несвойственной активности, гиперкоммуникабельности, стеничности, однако затраченные усилия диссонировали с результативностью и общей успешностью.
У 34 (22,7±4,2%) пациентов отмечались признаки зависимого поведения. Аддикции, связанные с употреблением психоактивных веществ, характеризовались беспорядочными пробами различных классов средств, прием которых субъективно вызывал ощущения седации, умиротворения или эйфории. Предпочтение отдавалось употреблению каннабиоидов, злоупотреблению компьютерными играми, Интернет-сёрфингом (чаще данные виды зависимости имели транзиторный характер). Более стойкими были никотиновая и алкогольная зависимость. Из 150 (100,0%) пациентов на стадии сверхвысокого риска развития психоза 126 (84,0±3,7%) имели опыт табакокурения. У 44 (29,3±4,5%) пациентов отмечался регулярный прием алкогольных напитков.
Аутоагрессивное поведение в продромальном периоде имело преимущественно незавершенные формы. Дисфорическое мрачное настроение, мысли о нежелании жить, ритуальные самоповреждения на предплечьях, иногда деформации и трансформации кожных покровов (тату, пирсинг) указывали на рудименты аутоагрессии.
Выводы.Анализ клинических особенностей стадии сверхвысокого риска у больных с ППЭ свидетельствовал о преобладании психопатологических изменений: эмоциональных расстройств – 104 (69,3±4,6 %) и нарушений мышления – 101 (67,3±4,7%).
Литература
1.
Абрамов В. А.
Психосоциальная реабилитация больных шизофренией
/ В. А. Абрамов, И. В. Жигулина, Т. Л. Ряполова. – Донецк : Каштан, 2009. – 584
с.
2.
Первинний психотичний епізод: діагностика, фармакотерапія та психосоціальна реабілітація :
метод. рекомендації / уклад. : Н. О. Марута, Л. М. Юр’єва, Т. В. Панько
[та ін.] ; Ін-т неврології, психіатрії та наркології АМН України,
Дніпропетровська держ. мед. академія. – Харків : ТОВ Арсіс ЛТД, 2009. – 31 с.
3.
Бачериков А. М. Аутоагресивна поведінка у
хворих з першим психотичним епізодом (діагностика, клініка, лікування) / А. М.
Бачериков, І. Г. Мудренко // Укр. вісн. психоневрології. – 2007. – Вип. 3. – С. 30–33.
4.
Пішель В. Я. Сучасні
можливості раннього виявлення пацієнтів з першим психотичним епізодом в
загальномедичній практиці / В. Я. Пішель, К. В. Гузенко // Тавр. журн.
психиатрии. – 2007. – № 4. – C. 37–42.
5.
Відділення первинного психотичного епізоду – практичний досвід організації / В. А. Демченко, Н. В. Царенюк, В. В.
Зозуля, С. О. Маляров // Укр. вісн. психоневрології. – 2009. – Вип. 1. – С. 41–43.