Гуменюк Л.Н.
ГУ
«Крымский государственный медицинский университет
имени
С.И. Георгиевского»
Клинико-психопатологические характеристики периода собственно
психотического эпизода
у больных с первым психотическим эпизодом
На современном этапе развития клинической и социальной психиатрии чрезвычайно важным представляется изучение различных аспектов первого психотического эпизода (ППЭ) [1-3]. В Украине ежегодно не менее чем у 3670 регистрируется ППЭ, в структуре которого в 64,0% случаев занимают острые полиморфные психотические расстройства с симптомами шизофрении [4].
Цель исследования. Изучить клинико-психопатологические характеристики периода собственно психотического эпизода у больных с с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении.
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленной цели исследования на протяжении 2008-2011 гг. с соблюдением принципов биоэтики и деонтологии. обследовано 150 больных с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (F23.1) в возрасте от 18 до 50 лет. Клиническими базами исследования были: Крымское республиканское учреждение «Клиническая психиатрическая больница № 1» (г.Симферополь), Крымское республиканское учреждение «Клиническая психиатрическая больница № 5» (с.Строгановка, Симферопольского района).
Основным диагностическим методом исследования был клинико-психопатологический. В его рамках проводилось в соответствии с традиционными в клинической психиатрии представлениями структурированное психопатологическое интервью, основной задачей которого была комплексная оценка психического статуса больного. При этом оценивалось поведение больных во время интервью и характер функционирования основных сфер психической деятельности (восприятия, эмоционально-волевых и когнитивных процессов, мышления, сознания), выявлялись конкретные психопатологические симптомы и синдромы, изучались механизмы их возникновения и развития. Пациенты были обследованы в полном объеме. Квалификацию выявляемых психических расстройств определяли на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) [210]. Также изучались длительность стадии сверхвысокого риска заболевания и ее проявления; продолжительность нелеченного психоза и причины обращения к психиатру; особенности периода собственно психотического эпизода – структура синдрома; условия оказания специализированной помощи; темп развития и редукции психотической симптоматики; темп развития болезни; степень прогредиентности шизофренического процесса.
Результаты исследования. Анализ социально-демографических характеристик больных позволил установить следующие особенности. Средний возраст исследованных составлял 27,8±4,2 лет.
Изучение распределения больных по возрастным группам показало, что большинство из них были в возрасте от 21 до 25 лет – 52 (34,8±4,7%). В свою очередь лица в возрасте от 18 до 20 лет составили 19 (12,7±3,3%), от 26 до 30 – 29 (19,3±4,0%), от 31 до 35 – 20 (13,3±3,4%), от 36 до 40 лет – 9 (6,0±2,4%), от 41 до 45 – 11 (7,3±2,6%), от 46 до 50 лет – 10 (6,7±2,5%),
По гендерным показателям исследованные распределились следующим образом: мужчины – в 2 раза в сравнении с женщинами больше (92 (61,3±4,8%), против 58 (38,6±4,8%), соответственно).
Период собственно психотического эпизода имел следующую синдромологическую структуру: преобладающим был галлюцинаторно-параноидный синдром – 61 (40,7±4,9%); у 43 (28,7±4,5%) отмечался параноидный; у 41 (27,3±4,5%) – депрессивно-параноидный и у 5(3,3±1,8%) человек регистрировался маниакально-параноидный синдром (табл. 1).
Таблица 3.2
Распределение исследованных в зависимости
от
синдромологической структуры ППЭ
|
Ведущий синдром |
Группа исследованных |
|
|
абс. |
% ± m |
|
|
Галлюцинаторно-параноидный |
61 |
40,7±4,9 |
|
Параноидный |
43 |
28,7±4,5 |
|
Депрессивно-параноидный |
41 |
27,3±4,5 |
|
Маниакально-параноидный |
5 |
3,3±1,8 |
|
Всего |
150 |
100,0 |
Галлюцинаторно-параноидный синдром регистрировался у 61 (40,7±4,9%) больных. Галлюцинации характеризовались острым началом (разворачивались в течение 2-48 часов), при этом галлюцинаторный компонент включал преимущественно слуховые обманы восприятия комментирующего 52 (85,2±3,5%) и императивного свойств 9 (14,7±3,5%), а также зрительные 13 (21,3±4,1%) и сенестопатические 33 (54,1±4,1%). Псевдогаллюцинарный характер слуховых обманов восприятия выражался феноменами отчуждения мыслей 39 (63,9±4,8%) и звучанием мыслей 22 (36,1±4,8%). Бред интерпретации развивался на почве аудиовизуальных расстройств перцепции. В структуре данного синдрома у обследованных регистрировались бредовые идеи отношения 41 (67,2±4,7%) и персекуторный бред 20 (32,8±4,7%), что в 11 (18,0±3,8%) случаев формировали ауто-гетерогомоцидальную агрессивность. Наличие вышеописанной симптоматики соответствовало классическим описаниям синдрома автоматизма Кандинского-Клерамбо или симптомам I ранга К. Шнайдера. На невербальном уровне галлюцинарно-параноидный синдром проявлялся клинически очерченным галлюцинаторным поведением: в 31 (50,8±5,0%) случаев разговором с невидимым собеседником, неконтролируемым слежением за галлюцинаторными источниками звуков, галлюцинаторными зрительными образами и в 30 (49,2±5,0%) случаев дереализационно-деперсонализационным расстройствами, что приводило к дезориентировке с характерными признаками поведения растерянности.
Параноидный синдром наблюдался у 43 (28,7±4,5%) исследованных. Превалировали идеи отношения 14 (32,6±4,7%), преследования 13 (30,2±4,6%). В отдельных случаях в рамках идей отношения фигурировали идеи ревности 7 (16,3±3,7%), любовного очарования (эротомании) 6 (13,1±3,5%). Реже – архаические параноидные идеи колдовского воздействия, порчи, приворота 3 (6,1±2,6%). Несмотря на отсутствие определенной полярной аффективной насыщенности, бредовая настороженность была направлена на превентивный поиск источников и носителей магических воздействий, а бредовая интерпретация укрепляла уверенность и некорригируемость бредовых установок. При выраженном нарастании аутизма бредовые переживания скрывались за фасадом апатико-абулической редукции активности.
Растущая подозрительность, напряженное бредовое настроение, лишенное характерных признаков депрессии и мании обусловливали действия и поступки больных. Систематизация бредовых переживаний возникала остро, по типу инсайта, «озарения», описываемого в классической литературе как параноидный Schube (сдвиг), характерного для дебюта приступообразной шизофрении. Бредовая фабула формировалась на фоне формальных расстройств мышления и искаженной интерпретации действий окружения, мнимых врагов.
Депрессивно-параноидный синдром отмечался у 41 (27,3±4,5%) пациентов. На передний план выступало подавленное, угнетенное настроение, на фоне которого регистрировались следующие неконгриэнтные бредовые идеи (переживания сопровождались чувством насильственности, фатальным, посторонним влиянием извне): греховности и виновности 22 (53,7±4,1%), ущербности и неполноценности 7 (17,1±3,8%), отношения 5 (12,2±3,3%). Так же наблюдались ипохондрические бредовые идеи, включающие сенестопатические переживания 4 (9,8±2,1%), в том числе уверенность в несуществующей смертельной болезни вследствие порчи, сглаза 2 (4,9±2,1%). Параноидный компонент имел высокую аффективную заряженность, вплоть до симптомов катастрофы в рамках мегаломанического нигилистического бреда Котара 1 (2,4±1,5%). Внешние проявления вписывались в характеристики депрессивно-параноидного ступора с заторможенностью 25(60,1±4,9%) и псевдомутизмом 3 (7,3±2,6%). Депрессивный компонент существенно влиял на когнитивные перцептивные способности. Восприятие телесного «Я» вызывало отвращение к собственному телу 5 (12,2±3,3%), его отдельным характеристикам (к примеру, дисгевзия – отвратительный гнилостный запах, нечистая кожа и т.п.) 3 (7,3±3,0%). Депрессивно-параноидный синдром в 23 (56,1±4,1%) случаях сопровождался суицидальными мыслями в 9 (22,0±4,1%)– суицидальными попытками.
Маниакально-параноидный синдром наблюдался у 5 (3,3±1,8%). Характеризовался повышенным (маниакальным настроением), гипертрофированной самооценкой, психомоторным возбуждением, расторможенностью инстинктивных влечений с высокой интенсивностью речевого потока, непоследовательностью действий, поверхностью суждений fugae idearum, расстройством сна, что приводило к присоединению расстройств восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций 1 (20,0±4,0%). Идеи отношения базировались на неоправданном чувстве величия и грандиозности личных планов 3 (60,0±4,9%), гневливости и раздражительности по отношению к мнимым оппонентам 2 (40,0±4,9%). Фабула персекуторного бреда определялась формулой «за мое величие меня преследуют», что приводило к описанному V. Magnan (1897) феномену «преследования мнимых преследователей». В зависимости от преморбидного состояния интеллектуального уровня и конституциональных особенностей бердовый размах имел разный уровень экспансии. В одних случаях бредовые высказывания содержали идеи особой одаренности по сравнению со своим реальным окружением, в других велось сравнение собственного превосходства над известными и нереальными высокопоставленными личностями.
Выводы. Изучение клинико-психопатологических характеристик периода собственно психотического эпизода показало, что преобладающим синдромом у данного контингента являлся галлюцинаторно-параноидный – 61 (40,4±4,9).
Литература
1. Марута Н. А. Первый эпизод психоза. (Диагностика, лечение, организация помощи) / Н. А. Марута // Укр. вісн. психоневрології. – 2007. – Вип. 1. – С. 21–24.
2. Первый психотический эпизод: проблемы организационной помощи больным и ее эффективность / И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, А. С. Дороднова [и др.] // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / под ред. И. Я. Гуровича, О. Г. Ньюфельдта. – М. : Медпрактика-М, 2007. – С. 174–187.
3. Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь) / под ред. И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера. – М. : Медпрактика-М, 2010. – 543 с.
4. Питання діагностики гострих та транзиторних психотичних розладів / Ю. М. Завалко, М. Ф. Андрейко, Н. О. Єрчкова, Є. Ф. Малецький // Нові підходи до діагностики, лікування та реабілітації психічних захворювань : матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 28-29 січ. 2010 р. – Харків, 2010. – С. 303–304.