Новые
биомедицинские технологии профилактики осложнений бактериальной природы после
трансплантации печени.
Габриэлян Н.И., Цирульникова О.М., Горская Е.М., Готье
С.В.
ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и
искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ,
Москва, Россия
Трансплантация
трупной печени и трансплантация части печени от живого
родственного донора относится к высотехнологичным абдоминальным
операциям. Это - сложный, но успешный вид лечения пациентов с конечной стадией
врожденных и приобретенных заболеваний печени и острой печеночной
недостаточности. Число таких операций растет, что связано не только с
совершенствованием хирургической техники, анестезиологического пособия, но и с
применением новых схем терапии, прежде всего – иммуносупрессивной. Однако
послеоперационные инфекционные осложнения (ПИО) снижают эффект этих
высокотехнологичных операций и уменьшают сроки выживаемости пациентов. Наиболее
частыми ПИО являются осложнения бактериальной природы. Этиология основного
профиля возбудителей бактериальных инфекций связана с аутомикрофлорой пациентов
(зева, кишечника), реже – с микрофлорой внешней среды. Многие авторы отмечают интраабдоминальные инфекции
– перитонит, внутрипеченочные и внепеченочные абсцессы, гематомы с последующим
инфицированием, холангиты, инфекции кровотока, мест хирургических вмешательств,
пневмонии. При этом к внутрибольничным
инфекциям относят пневмонии,
катетер-ассоциированные инфекции, раневые инфекции, инфекции мочевых путей. В
монографии «Инфекции в трансплантологии» под ред. академика РАМН Готье С. В. (2010
г.) среди доминирующих возбудителей ПИО
после трансплантации печени таких, как бактериемии, пневмонии, перитонит,
инфекции мочевых путей, указываются различные виды энтеробактерий. В работе испанских
исследователей (Garcia S. et al., 1998) проанализированы данные от 133 пациентов от 6 мес. до 22 лет после трансплантаций печени. ИО имелись у 78 из 96
пациентов, подвергшихся трансплантации. 72,8% осложнений были бактериальной природы,
17,2% - грибковой и 7,8% - смешанной. 39% ИО возникли в первую неделю после
операции и 27% - во вторую. Наиболее частыми местами локализации инфекций
явились брюшная полость (48,3%) и кровь (26,1%). Грамположительные аэробные
бактерии преобладали (63%) над грамотрицательными (54%) и грибами. При инфекциях кровотока помимо энтеробактерий выделяют золотистые стафилококки и
энтерококки. Из мест хирургических
вмешательств изолируют различные микроорганизмы, включая анаэробные. Источником
наиболее опасных метициллинрезистентных S.aureus (MRSA+) нередко служит носоглотка, при этом частота
развития ПИО у пациентов-носителей MRSA+ увеличена.
Факторы риска ПИО показаны в табл.1.
Таблица 1
Основные
факторы риска развития инфекционных осложнений после трансплантации печени
Факторы риска |
Авторы |
Затек желчи, сужение желчного протока, тромбоз
воротной вены, гастростаз, плевральный выпот, тонкокишечная непроходимость |
Шумаков В.И.//Трансплантология.М. 2006 Готье С.В.//Трансплантация печени. М. 2008 Kim Y.J., Kim S.I., Wie S.H.. et al., 2008 |
Длительность парентерального питания, длительность
операции, отторжение трансплантата |
Losada L. et
al.//Enferm Infecc Microbiol Clin.- 2002. – V.20. – N 9. – P.419. |
Большой объем переливаемой крови, низкий вес тела,
срок хранения трансплантата |
Garcia S., Roque
J., Ruza F. et al.,1998 |
Назальное носительство MRSA |
Desai D., Desai
N., Nightingale P. et al., 2003 |
Длительно стоящие сосудистые или мочевые катетеры,
пролонгированная интубация, ретрансплантация |
Инфекции в трансплантологии. Под ред. С.В.Готье. М. 2010. |
К одному
из приемов профилактики послеоперационных инфекций осложнений относится
селективная деконтаминация кишечника. Метод селективной деконтаминации основан
на эффекте избирательного подавления невсасывающимися антибиотиками аэробной
условно-патогенной микрофлоры при сохранении анаэробной. Однако данные об
успешности селективной деконтаминации противоречивы. В одних случаях сообщается
о снижении частоты нозокомиальных инфекций (Cerra P.B. et al., 1992);
в других – приведены отрицательные результаты (Condon R.E., 1990; Rayes N. et al.,
2002). Так, показано, что селективная деконтаминация, проводимая в течение длительного
времени, может приводить к селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий,
угнетению полезных представителей резидентной микрофлоры, развитию диарей
вследствие нарушения микроэкологии кишечника.
Прошел период
абсолютизирования эффективности и
безопасности АБ, антибиотикорезистентность
микробов приобретает эпидемический характер. В связи с этим активизированы
поиски альтернативных путей воздействия на патогенную и условно-патогенную
микрофлору. Это привело к созданию нового направления по конструированию
бак.препаратов из живых микробов (пробиотиков), а затем - пре- и синбиотиков. Комитетом
экспертов ВОЗ предложено определение пробиотиков как «живых микроорганизмов,
которые оказывают полезные эффекты на здоровье хозяина, когда вводятся в достаточном
количестве». Пребиотики – ингредиенты,
стимулирующие рост и метаболическую активность непатогенных представителей
нормальной микрофоры. Синбиотики – комплексные препараты, включающие про- и
пребиотики. Первоначально эти препараты применялись исключительно для лечения острых
кишечных инфекций. Расширение области применения биопрепаратов показало
значительную эффективность их использования в широкой клинической практике у
пациентов на фоне дисбактериозов пищеварительного тракта, сопровождающих различные
нозологические формы заболеваний. В последние два десятилетия они активно внедряются
в клиническую медицину, в том числе – в абдоминальную хирургию и такую ее
сложную область, как трансплантация органов. Нашими исследованиями показано,
что у детей до трансплантации части печени в толстом кишечнике не только значительно
подавлена резидентная микрофлора (бифидобактерии, лактобациллы, кишечные
палочки), но и имеет место возрастание на несколько порядков популяционного
уровня условно-патогенных бактерий (Габриэлян Н.И., Цирульникова О.М. и др.,
2009). Известно, что развитию ПИО способствует транслокация микробов из
кишечника во время операций. Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу того,
что пробиотики, пре- и синбиотики не только могут способствовать восстановлению
колонизационной резистентности, активизировать функцию макрофагов, увеличивать
продукцию муцина, элиминировать микробы
и их токсины, но и снижать проницаемость стенки кишечника. Таким образом,
использование биопрепаратов дает возможность блокировать через различные
механизмы транслокацию кишечной микрофлоры в системный кровоток. В доступной
нам литературе представлены данные по применению биопрепаратов для профилактики
после операций в абдоминальной хирургии, в том числе после трансплантации
печени. В состав используемых препаратов входили живые микроорганизмы,
неклеточные компоненты – метаболиты, пищевые волокна и их комбинации. Чаще всего
использованы пробиотики - лактобациллы, бифидобактерии, стрептококки и
пребиотики – пищевые волокна и олигофруктоза. На этом фоне отмечено снижение
частоты развития ПИО - холангитов, пневмоний, бактериемий, раневых инфекций (Rayes N. et al.,
2002; Габриэлян Н.И. и др. 2009).
По данным
литературы суммированы итоги рандомизированных исследований по применению про,
пре- и синбиотиков после операций высокого риска. Осуществлено 15
рандомизированных исследований по исследованию влияния про-, пре- и синбиотиков
на ИО после трансплантации печени в разных странах. Положительные результаты по
снижению частоты ПИО отмечены в 10 исследованиях, в 2-х имелась тенденция к
уменьшению, в 2-х – эффект не получен и в одном – смертность оказалась выше в
группе с синбиотиками.
Способы
профилактики послеоперационных инфекционных осложнений представлены в табл.2.
Таблица 2
Современные
приемы профилактики послеоперационных инфекционных осложнений
.
Метод |
Авторы |
Селективная деконтаминация |
Condon R.E., 1990 Rayes N.,
Seehofer D., Hansen S. et al., 2002 Готье С.В.//Трансплантация печени. М. 2008 |
Использование комнат с ламинарными потоками воздуха |
Passweg J., 1994 |
Сбалансированное парентеральное и энтеральное
питание |
Готье С.В.//Трансплантация печени. М. 2008 |
Пробиотики, пребиотики, симбиотики |
Шендеров Б.А., 2001. Rayes N.,
Seehofer D., Hansen S. et al., 2002 |
Таким
образом, проведенный нами анализ
послеоперационных осложнений у пациентов после трансплантации печени показал,
что на протяжении последних 20 лет проблема инфекционных осложнений, вызванных возбудителями
эндогенного и экзогенного происхождения,
сохраняет свое ведущее значение в результатах проведенных операций. Традиционные
приемы профилактики этих осложнений, основанные на применении АБ, селективной
деконтаминации кишечника, усилению мероприятий по дезинфекции и стерилизации инструментария,
предметов медицинского назначения и окружающей среды в должной мере не улучшают
ситуацию в медицинских учреждениях, выполняющих высокотехнологичные операции, в
частности трансплантацию жизненно
важных органов. Это диктует настоятельную
необходимость поиска новых приемов, способствующих повышению устойчивости
данной категории пациентов к колонизации условно-патогенными микробами и
соответственно развитию послеоперационной инфекции. Результаты, полученные при
ведении отдельных трансплантологических пациентов, и опыт нашей клиники в целом позволяют рекомендовать более активное включение микроэкологических приемов в
программы восстановительного цикла ведения больных после трансплантации печени.
Эти программы могут включать как простые мероприятия - назначение кисломолочных
продуктов в до- и послеоперационном периодах, так и назначение пациентам различных
пищевых волокон в виде пребиотиков, разнообразных пробиотиков и симбиотиков,
продуктов функционального питания, сочетая их со сложными эпидемиологическими приемами.
Наиболее перспективными в этом плане могут быть различные варианты
гнотобиологической изоляции больных, создание локальных потоков стерильного воздуха над постелью больного до и
после операции, использование одноразового и (или) антимикробного белья и
постельных принадлежностей, назначение пациентам в послеоперационный период
стерильной воды и пищевых продуктов в виде энтерального питания. Собственный
опыт дает основание полагать, что усилия специалистов для снижения ИО после
трансплантологических операций, в том числе после трансплантации печени, будут
перспективными и экономически обоснованными при использовании комплексного
подхода в создании технологии ведения послеоперационного периода. При этом
основным принципом реабилитационной технологии должно быть сочетание конкретных
эпидемиологических программ содержания прооперированных пациентов и реальное
использование специально разработанных протоколов, включающих применение
препаратов пробиотиков, пребиотиков и симбиотиков для пациентов
трансплантологического профиля.