Психология и социология/ 6. Клиническая психология

К.пс.н. Астаева А.В.,

Магистр психологии Новохацки А.В.

Южно-Уральский государственный университет, Россия

Современное представление о норме и патологии в клинической психологии

Одной из методологических проблем в современной клинической психологии является определение понятия «норма», что связано, во-первых, с модификацией самого понятия нормы в соответствии с развитием науки; во-вторых, с наличием соотношения нормы и патологии и неопределенностью их границ; в-третьих, с онтогенетически детерминированной специфичностью понимания нормы [1, 7].

Многомерный подход к оценке состояния человека обосновывает трудности процесса диагностики того или иного психического расстройства, что в свою очередь позволяет разработать набор принципов – альтернатив, способствующих обосновать заключение специалиста; к таким альтернативам можно отнести болезнь-личность, нозос-патос, реакция-состояние-развитие, психотическое-непсихотическое, экзогенное-эндогенное-психогенное, адаптация-дезадаптация, негативное-позитивное, тоталъностъ-парциальность, типичность-атипичность и др. [6].

В психологии и медицине термин «норма» нередко используется для обозначения здоровья, так, например, психическая норма будет соотноситься с соответствием физиологических и психофизиологических функций головного мозга, лежащих в основе психических процессов, физиологической норме, а психические составляющие личности (восприятие, память, внимание и др.), при этом, должны находиться в пределах статистической нормы, определяемой с помощью экспериментально-психологических методов. Как следствие, возникает вопрос о соотношении нормального и индивидуального. Например, специфической особенностью детской клинической психологии является возможность рассмотрения непатологических вариантов нарушений психических функций в контексте как нормального, так и нарушенного онтогенеза. При этом нарушения развития психических функций могут рассматриваться как проявления дизонтогенеза, не достигающие уровня собственно аномального развития, с возможностью их обратимого изменения. В этом случае объясняется наличием значительного потенциала компенсации парциально нарушенных психических функций, в отличие от устойчивости такого рода нарушений, формирующихся при аномальном или отклоняющемся типах развития. На этот фактор генетически обусловленной гетерохронии развития накладываются индивидуальные (средовые) особенности развития и воспитания каждого ребенка, индивидуальные особенности внутри- и межполушарного взаимодействия мозговых структур в организации психических процессов, когнитивных стратегий и эмоциональной сферы ребенка (Семенович А.В., 2005). Индивидуальные различия проявляются как в популяции детей одного возраста, так и у детей разного возраста. Именно на основании особенностей хроногенной организации качественных изменений психических процессов и функций специалисты делают выводы о нормальном или задержанном (отклоняющемся) развитии [4].

Дети с такого рода вариантом генеза функциональных систем составляют фактически отдельную субпопуляцию, относящуюся к сегменту популяционной шкалы, расположенному между нормой и патологией. Такого типа сегменты часто выделяются для обособления, например, «пограничных расстройств», «предболезни», «акцентуаций», «третьих состояний» и иных клинических феноменов, не укладывающихся в жесткую дихотомию континуумов типа «норма – не-норма» «здоровье – болезнь», «патос – нозос» и т.п. Такие отклонения в формировании психических функций следует обозначать термином «иррегулярность психического развития» (ИПР), свидетельствующим о наличии у ребенка отклонений от нормы, неподчиненности определенному порядку, неравномерности, возникающей в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка. Введение этого термина позволяет также отделить наблюдаемые у детей отклонения в развитии и поведении от других нарушений, которые обозначаются сходным термином «отклоняющее поведение» [4].

Выделение детей с такими отклонениями в отдельную группу обусловлено повышенным для них риском перехода в другой сегмент популяционного диапазона, характеризующийся неблагоприятным патологическим статусом психического развития («не-норма», «болезнь», «нозос» и т.п.).

Отсюда для психической нормы необходимо, чтобы физиологические и психофизиологические функции головного мозга, лежащие в основе психических процессов, находились в пределах физиологической нормы, а психические составляющие личности (функции ощущения и восприятия, памяти и мышления, волевая сфера, эмоции и сознание) находились в пределах принятых за норму показателей, определяемых по экспериментально-психологическим методикам, и соответствовали психологическим и общественным нормативам. Психические нормативы недостаточно четко определены. Понятия – «психическая патология» и «психическая болезнь» используются для определения качественно иных психических состояний – измененных настолько, что они лишают человека возможности нормального социального функционирования, адекватной адаптации к обычным (нормальным) природным и социальным условиям. Термин «патология» предполагает нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия «патология» также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов. Оригинальное значение древнегреческого слова «patos», от которого и происходит термин «патология», – это страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Употребление слова «патология» также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, а несколько порой противоположных причин не только биологического, но и социального происхождения. В термине «патология» выражен оценочный компонент, позволяющий навешивать на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык «больного».

В связи с перечисленным выше в МКБ-10 предлагается понятие «патология» заменить на термин «расстройство» (ограничив применение слова «патология» только биологическим уровнем нарушений). Расстройство – отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление термина «расстройство» не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных причинно-следственных связей его возникновения. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Поэтому использование в клинической психологии слова «расстройство» кажется сегодня более предпочтительным [3, 5].

Категории нормы и патологии, здоровья и болезни обуславливают то, как в клинической психологии воспринимается и оценивается состояние человека. Так, можно выделить три варианта решения проблемы нормы и патологии в современных междисциплинарных исследованиях по психологии: 1) измерительный, количественный или статистический подход к норме; 2) оценочный – подразумевает патологию как социальную патологию, поскольку нормативное, адаптивное поведение предполагает социализацию, приспособление к окружающей действительности; 3) определение нормы с позиции изучения структуры психики, мотивации, поведения, при этом патология выступает как расстройство нормальной структуры психических функций, как системное нарушение [8].

Отдельно необходимо отметить проблемы статистических процедур, позволяющих выделять нормативные показатели психического и личностного функционирования, которые связаны, прежде всего, с адекватностью применения математических процедур по отношению к психическим феноменам. В основе определения статистических норм лежит процедура перевода эмпирических данных в z-показатели и соотнесение, полученных результатов с нормами традиционных психометрических шкал. Однако, преобразуя эмпирические данные в традиционные психометрические шкалы, мы фактически переводим одну измерительную шкалу (шкалу порядков) в другую (чаще, шкалу интервалов, реже – отношений), а, следовательно, как бы «искусственно» повышаем мощность шкалы, в которой измерены эмпирические данные. При этом повышение мощности шкалы порядка производится путем перевода с помощью расчета среднего и стандартного отклонения порядковых данных в данные процентильной шкалы, на основе которой и строится кривая нормального распределения с последующим определением стандартизированной z-шкалы. Однако будет ли подобное распределение, т.е. распределение психологических переменных подчиняться законам нормального распределения? [2]

Действительно, клинические исследования, как правило, выполняются раздельно на выборках «нормы» и «патологии». При этом распределение большинства рассматриваемых в медицине феноменов (переменных) невозможно разделить на «норму» и «патологию», поскольку клинические симптомы в основном распределены не в дискретно-дихотомическом виде. Так, проявления расстройств здоровья или нарушений психических функций у испытуемых «нормы» и «патологии» могут не иметь отчетливых разрывов в континууме «здоровье – болезнь», поскольку, например, могут встречаться и у здоровых, и больных. Кроме того, графики распределения «здоровых» проявлений психических функций и «нарушенных» вариантов их развития не всегда могут быть представлены в виде двух очевидных пиков (эксцессов кривой распределения), один из которых отражал бы нормальное их распределение в группе «нормы», другой – такое же в группе «патологии». Весьма проблематично с математической и клинической позиции было бы представление распределения всего многообразия результатов выполнения психологических заданий и в виде единичной бимодальной либо нормальной кривой, в которой один пик (или т.н. «хвост распределения») соответствовал бы результату в группе «нормы», другой – в группе «патологии» [9, 11, 13].

В клинической эпидемиологии этому положению находится несколько объяснений.

Во-первых, разделение испытуемых на «здоровых» и «больных» только на основании результатов измерения последовательно изменяющихся (возрастающих либо убывающих) значений показателя, свидетельствующего о нарушении здоровья, невозможно в силу специфики действия этиопатогенетических механизмов, поскольку, не всегда повышение (снижение) каких-либо показателей свидетельствует о патологическом процессе [9, 12].

Во-вторых, испытуемые групп «нормы» и «патологии» фактически принадлежат к двум разным популяциям – популяции здоровых и популяции больных. В генеральной совокупности эти популяции совмещаются в соотношении (пропорции), как правило, неустановленном к моменту начала исследования [9, 14].

Вышеизложенное представляет достаточные основания для вывода о том, что клинические (в частности, клинико-психологические) феномены, скорее всего, описываются распределениями, отличными от нормального. Поэтому представленный выше традиционный способ интервальной нормализации результатов исследования (получение z-оценок по сигма-шкале, полученной преобразованием процентильного представления распределения значений клинико-психологических признаков, измеренных с помощью качественных порядковых шкал) может давать нестрогие или даже ошибочные результаты.

Во многом это связано с дефицитом аргументированных доказательств в пользу нормального характера распределения клинических феноменов и в генеральной совокупности, и в популяциях «нормы» и «патологии». Как следствие, любые формируемые в исследовательских целях «экспериментальные» и «контрольные» выборки являются, по сути, нерепрезентативными, «смещенными» выборками. В этом случае построение традиционных психометрических шкал (основанных на доказанном соответствии эмпирического распределения критериям модели нормального распределения) для распределений, отличающихся от нормального, представляется нам математически неадекватным. При этом получение для таких распределений каких-либо норм, основанных на оценке меры отклонения полученных результатов от средних (и в виде отклонений от значений диапазонов Х_ср±σ (±2σ, ± 3σ), и в виде z-оценок), представляется еще более неадекватным. Однако и в отечественной, и в зарубежной литературе по психодиагностике и психометрике распространены рекомендации об именно таком подходе к получению норм, без учета описанных выше особенностей распределения рассматриваемых в клинической психологии феноменов [9, 10].

Таким образом, описанная выше проблематика соотнесения статистических результатов эмпирического исследования с истинными значениями изучаемых переменных в генеральной совокупности, с одной стороны, и, с другой стороны – со значениями и критериями норм диагностических методик, требует изменения «измерительной парадигмы» от преимущественно одномерных (как одношкальных, так и многошкальных) способов представления результатов, к многомерным (включающим в себя разнопорядковые измерительные и диагностические статистические, критериальные, качественные, количественные, нозологические, экспертные и иные) методы и способы представления данных. Вышеизложенное положение наиболее точно на наш взгляд иллюстрирует предложенный А.Г. Шмелевым способ представления результатов обследования по методике 16-факторного личностно опросника: результат конкретного испытуемого можно рассматривать как единичный нормированный вектор в шестнадцатимерном векторном пространстве ортогональных, независимых личностных факторов. По нашему мнению любой результат любого многомерного исследования любого испытуемого должен рассматриваться в виде интегральной характеристики в системе рассматриваемых переменных (с учетом вышеизложенного, в клинико-психологическом плане – обязательно включающих в себя континуумы «норма» – «патология», «здоровье» – «болезнь», «индивидуальное» (единичное) – «общее» (среднестатистическое). Такой подход, по нашему мнению, позволяет преодолеть описанное выше: размытости категориально-понятийного аппарата и необходимость учета индивидуального и его роли в оценке результатов.

Литература:

1. Балашова, Е.Ю. Некоторые аспекты проблемы нормы в клинической психологии / Е.Ю. Балашова, М.С. Ковязина // Вопросы психологии. – 2006. –№1. – С.112–117.

2. Беребин, М.А. О математической адекватности процедур психометрического нормирования результатов экспериментально-психологического исследования/ М.А. Беребин, А.В. Новохацки// Вестник ЮУрГУ, серия «Психология», выпуск 10. – 2010. – №27. – С. 87–90.

3. Вассерман, Л.И. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение./ Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова – СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2004. – 736 с.

4. Корсакова, Н.К. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении / Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, – Е.Ю. Балашова. – М.: Роспедагентство, 2001. – 160 с.

5. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / под ред. Ю.Л Нуллера, С.Ю. Циркиной. – Изд-во: Сфера, 2005. – 308 с.

6. Менделевич, В.Д. Клиническая и медицинская психология: практическое руководство / В.Д. Менделевич. – М.: МЕДпресс, 1998. – 592 с.

7. Лучков, В.В. Понятие нормы в психологии / В.В. Лучков, В.Р. Рокитянский // Вестник московского университета. Серия 14 «Психология». – 1987. – №2. – С.46–59.

8. Сафуанов, Ф.С. Проблема нормы и патологии в судебной психиатрии / Ф.С. Сафуанов // Вопросы общей и пограничной психиатрии: сб. науч. тр. Уральской государственной медицинской академии. – Екатеринбург, 1995. – 206 с.

9. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. / пер. с англ. под общей редакцией С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского// Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. – М.: Издательство Медиа Сфера, 1998. – 352 с., илл.

10. Шмелев, А.Г. Психодиагностика личностных черт / А.Г. Шмелев. – СПб.: Речь, 2002. – 480 с., илл.

11. Furr, R.M. Psychometrics/ R.Michael Furr, Verne R.Bacharach. – Saga Publications, Inc, 2008. – 368 p.

12. Groth-Marnat, G. Handbook of psychological assessment 4-ed. / G. Groth-Marnat. –N.Y.: John Wiley, 2003. – 844 р.

13. Haladyna, T.M. Roles and Importance of Validity Studies in Test Development // Handbook of test development Edited by Steven M. Downing University of Illinois at Chicago, Thomas M. Haladyna Arizona State University. – New Jersey, Taylor & Francis Croup, 2006.– P. 725–738.

14. Strauss, E.A Compendium of neuropsychological tests: аdministration, norms, and commentary (3-rd ed.) / Е. Strauss, E.M.S. Sherman, О. Spreen. – New York: Oxford University Press, 2009. – 1225 р.