Медицина.Клиническая медицина

Варфоломеева Ю.В., Овсянникова В.В., Трюханова Т.И

ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ КРИПТОКОККОЗА ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

ОКУ «Криворожский туберкулезный диспансер №4»

ОКУ «Криворожская инфекционная больница №1»

С возрастанием клинического значения ВИЧ-инфекции появляются возбудители, которые раньше в нашей практике не встречались, к таким относится и возбудитель глубокого микоза Cryptococcus neoformans.

Криптококкоз – оппортунистическая инфекция, наиболее серьезным и угрожающим жизни проявлением которой является поражение головного мозга в виде менингоэнцефалита. Криптококковое поражение ЦНС практически всегда развивается у больных с тяжелым иммунодефицитом, причем в ряде случаев в качестве первого проявления заболевания.

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных эпидемиологии, клинической картине, диагностике криптококкоза, встречаемость его в лабораторной исследованиях была слишком мала, практический опыт незначительный поэтому, многие вопросы диагностики криптококковой нейроинфекции остаются не вполне ясными.

Возбудителем этого заболевания является дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans. В патологическом материале он имеет вид дрожжевых клеток округлой формы диаметром 3—10 мкм, окруженных прозрачной желатинообразной капсулой шириной до 50 мкм. Мицелия не образует.

Считается, что заражение происходит при вдыхании возбудителя. Криптококки, которые в норме содержатся на коже, в кишечнике, а иногда и в легких, чаще всего угрозу для здоровья не представляют. При СПИДе заболеваемость криптококкозом зависит от присутствия возбудителя в окружающей среде: криптококки содержатся в помете птиц, который является важным резервуаром инфекции. Наибольшее количество вирулентных штаммов содержит голубиный помет. У лиц с нормальным иммунитетом инфекция может протекать бессимптомно, а у ВИЧ-инфицированных почти всегда становится диссеминированной.

Патогенез криптококкового менингита во многом напоминает туберкулезный менингит. Проникновение возбудителя из легких в оболочки мозга происходит на фоне снижения иммунитета и нарушения проницаемости ГЭБ. Поражение проявляется в виде серозно-продуктивного менингита с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую оболочки мозга. Оболочки утолщаются, приобретая мутную окраску, на их поверхности появляются многочисленные мелкие бугорки, напоминающие такие при туберкулезном менингите. Подобные изменения возникают в базальных отделах мозга, иногда отмечается распространение процесса на ствол мозга и спинной мозг.

Развивается заболевание остро и подостро, с появлением головной боли, лихорадки, тошноты, реже светобоязни. Судороги и очаговые симптомы бывают редко. В начальной стадии заболевания менингеальные симптомы могут отсутствовать или быть не резко выраженными. В некоторых случаях при криптококковом поражении развивается расстройство сознания, снижается острота зрения, появляются очаговые симптомы в виде гемипарезов, атаксии, поражения черепно-мозговых нервов

Криптококковый менингоэнцефалит следует дифференцировать от туберкулезного менингита, неоплазм, кокцидиоза, гистоплазмоза, кандидоза, вирусного менингита, саркоидоза, опухолей мозга.

Этиологическая расшифровка очень важна, так как имеются принципиальные различия в лечении криптококкового менингита, туберкулезного поражения оболочек мозга, церебрального токсоплазмоза.

Нами наблюдались ВИЧ-инфицированные больные с менингитами и менингоэнцефалитами в диагностическом отделении инфекционной больницы и ВИЧ – инфицированные больные туберкулезом центральной нервной системы (оболочек мозга), всего – 149 чел. Криптококк при исследовании ликвора обнаружен у 15. Выявляемость криптококковой инфекции составила 9,8%

Для установления диагноза проводили люмбальную пункцию с последующим проведением общеклинических (цвет, мутность, цитоз, дифференцированный подсчет клеток), биохимических исследований (белок, глюкоза, хлориды), бактериологических, а также исследований на туберкулез (исследование пленки и бактериологический посев).

СМЖ предварительно центрифугировали и готовили из осадка препараты для микроскопии:

1. Нативный препарат;

2. Тушевый препарат: 1-2 капли осадка наносили на предметное стекло и заливали 1-2 каплями туши.

3. Окрашенный по Нохту препарат для дифференциации клеточных элементов.

Окрашенные препараты исследовались с масляной иммерсией при увеличении 1:1000.

Учитывая категорию больных и предполагая наличие высокого цитоза, ликвор разводили реактивом Самсона и подсчитывали количество клеток в камере Фукса – Розенталя. При наличии в полях зрения в камере круглых клеток с одной дочерней почкой, разных размеров, не воспринимающих окраску реактивом Самсона, думали о криптококковой инфекции и готовили тушевые препараты из центрифугата СМЖ. Кроме того, для дифференциации клеточных элементов препараты из осадка спинномозговой жидкости окрашивали по Нохту и исследовали с масляной иммерсией при увеличении 1:1000.

При биохимическом исследовании СМЖ обнаружено полное соответствие характеристикам ликвора при туберкулезе ЦНС: у 100% больных были понижены показатели глюкозы (0,8 -2,1ммоль/л), повышено количество белка (0,4 – 0,75 г/л), морфологическими элементами ликвора являлись лимфоциты у большинства больных. Однако при этом в 100% случаев обнаружения в СМЖ криптококков цитоз составлял 9 – 48 клеток/мкл, тогда как у больных с туберкулёзным менингитом отмечался цитоз 112 – 1090 кл/мкл.

В тушевом препарате на слегка сероватом фоне хорошо видны круглые дрожжеподобные клетки с одной дочерней почкой, окруженные широкой капсулой, что является дифференциальным признаком (рис. 1) .

Рис.1.Криптококкоз. СМЖ. Клетки с дочерними почками.

«Тушевый препарат». х 1000

В препарате, окрашенном по Нохту, клетки криптококка имеют темно-фиолетовый цвет, капсулы - розовый. Капсулы часто подвергаются деформации, приобретая вид ресничек, звездочек (рис. 2).

Рис. 2. Криптококкоз. СМЖ. Группа дрожжеподобных

клеток. Окраска по Нохту. х1000

У одного больного с менингоэнцефалитом наблюдалась фунгемия. В препарате периферической крови на фоне эритроцитов видны криптококки. Тело гриба темно-фиолетового цвета, капсула - розового (рис. 3).

Рис. 3. Криптококкоз. Периферическая кровь. Клетки с

розовой капсулой на фоне эритроцитов. Окраска

по Нохту. х1000.

Считается, что «золотым стандартом» в постановке диагноза криптококковой инфекции является культуральная диагностика. При этом рост колоний появляется на 3 – 15 день, а выделить чистую культуру С. neoformans сложно: известно, что в пробах клинического материала, особенно у ВИЧ – инфицированных больных, возбудители грибных инфекций присутствуют в различных микоассоциациях. Однако по ростовым качествам дрожжеподобные грибы часто опережают плесневые и выделить в культуре микромицеты рода Cryptococcus значительно труднее по сравнению с Candida sp.

Определение антигена Cryptococcus neoformans в спинномозговой жидкости крови тестом латекс-агглютинации, который по литературным данным обнаруживается у 90% больных, пока проблематично из-за отсутствия доступных тест-систем.

Антитела к возбудителю в сыворотке крови не определяют, поскольку они выявляются лишь у трети больных с криптококковым менингитом и иногда присутствуют в сыворотке здоровых людей.

Поэтому в настоящее время самым простым и наиболее информативным лабораторным методом в диагностике криптококкоза остается микроскопическое исследование спинномозговой жидкости. Грибковые элементы настолько характерны, что позволяют установить диагноз при выявлении инкапсулированного микроорганизма в препарате СМЖ, окрашенном тушью.

Дополнительную помощь могут оказать и окрашенные по Нохту препараты, тем более окраска и препаратов СМЖ и периферической крови производится одним методом и не требует затрат на приготовление специальной краски.

Опыт работы показывает, что использование реактива Самсона для разведения СМЖ и микроскопию СМЖ с помощью «тушевых» препаратов можно рекомендовать как экспресс – метод для постановки диагноза криптококкового менингита у ВИЧ – инфицированных больных.

Изменение биохимических показателей СМЖ - снижение уровня глюкозы, повышенное содержание белка при низком цитозе, представленном лимфоцитами, при наличии криптококков позволяет думать о наличии у ВИЧ – инфицированного больного сочетания двух оппортунистических инфекций – туберкулёза и криптококкоза.