Юрьева Л.Н., Малышко Т.В., Хохолев К.В., Хохолева А.А.

Днепропетровская государственная медицинская академия

Комунальное учреждение “Днепропетровская областная клиническая психиатрическая больница”

Опыт лечения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (перманентные расстройства) с учетом преобладания изменения тонуса симпатического либо парасимпатического ее отделов венлаксором

Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено несколькими факторами и прежде всего – распространенностью вегетативных нарушений (до 80% - у пациентов с разными заболеваниями), неоднозначностью данных массового обследования больных за счет применения различных методических подходов, учетом либо всех, либо лишь явно выраженных расстройств (Вейн А.М., 1981; 1991; 1998). Значительная распространенность вегетативной дисфункции (ВД) среди населения очевидна, в том числе и у считающих себя здоровыми. Практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не играет важную роль ВД.

Это обусловлено универсальным участием вегетативной нервной системы (ВНС) в процессах адаптации как регулятора гомеостаза и гомеокинеза. В одних случаях вегетативная дисфункция является существенным фактором патогенеза, в других – возникает вторично в ответ на повреждение различных систем организма (Вейн А.М. с соавт., 1991). Все авторы едины в том, что от функционального состояния ВНС зависит степень выраженности любого патологического процесса.

Особый интерес представляют соматоформные расстройства при которых вегетативная дисфункция приобретает первостепенное значение. В связи с чем в МКБ – 10 даже выделена рубрика F 45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы».

Обычно больные с соматоформными расстройствами, обращаются к врачам-интернистам и подвергаются дополнительным лечебно- диагностическим процедурам, ценность которых в сочетании с преимущественно неадекватной малоэффективной терапией настолько значительна, что несвоевременная диагностика этих расстройств может рассматриваться как социально-экономическая проблема (Сукиасян С.Г., 2001). На каждого из таких больных затрачивается в несколько раз больше времени, нежели на пациентов с соматической патологией (Любан-Плоцца Б., 2000).Одним из основных механизмов формирования соматоформной патологии вообще, и соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы в частности, является процесс соматизации. Чаще всего соматизируются тревога и депрессия (Марута Н.О., 2001; Краснов В.Н., 2002; Подкорытов В.С., Смулевич А.Б., 2003; Сердюк А.И., 2004). Одной из гипотез формирования соматизации является невозможность личности адекватно вербализовать свои эмоциональные переживания (алекситимия). Такие особенности являются и основой развития соматизации в условиях стресса (Проворотов В.М., 2000). Кроме того, соматизацию аффекта можно понять как процесс перехода эмоциональных переживаний через сложную систему вегетативных сдвигов в соматические симптомы (Михайлов Б.М., 2004). При наличии вегетативных расстройств в каждом конкретном случае необходимо учитывать этиологию и характер патологического процесса, уровень поражения ВНС и преимущественную вовлеченность в процесс симпатического либо парасимпатического ее отделов. В связи с этим, в настоящее время уделяется большое внимание, как методам исследования вегетативной дисфункции, так и выбору средств влияющих на купирование аффективных и вегетативных расстройств.

По данным литературы при вегетативной дисфункции наблюдается заинтересованность различных нейромедиаторных образований, преимущественно адренэргических, что приводит к изменениям в аффективной сфере, а именно к депрессии или тревоге которые вторично усугубляют симптоматику вегетативных расстройств. Трудности в терапевтических подходах во многих случаях связаны с некоторыми особенностями курации данной группы пациентов.

Во-первых, исходя из патогенеза расстройства, возникает необходимость назначения средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему (Смулевич А.Б., 2003); во-вторых, принимая во внимание наличие у таких больных генетически детерминированных особенностей характера, является целесообразно включение в комплексную терапию различных психотерапевтических методик. Одной из наиболее перспективных психотерапевтических методик является когнитивно-бихевиоральная терапия. Ее эффективность и специфичность при коррекции эмоциональных расстройств подтверждена многочисленными исследованиями (Гуревич И.Я., 1998; Кришталь В.В., 2001); и в третьих назначение психотропной терапии является приоритетным направлением лечения психовегетативного синдрома (ПВС). Выбор психотропного препарата зависит от типа психопатологического синдрома. Самыми частыми психопатологическими синдромами, ассоциированными с соматоформной вегетативной дисфункцией, являются тревожные и депрессивные. В настоящее время доказано, что современные антидепрессанты II и III поколения эффективны как в отношении депрессии так и в отношении тревоги.

В связи с этим и возник интерес к включению в комплексное лечение соматоформной вегетативной дисфункции венлаксора как антидепрессанта с комбинированным сбалансированным действием, т.е. не обладающим ни выраженным седативным ни стимулирующим эффектом. Антидепрессивный эффект венлаксора связан с усилением нейромедиаторной активности в центральной нервной системе. Он является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (в меньшей степени дофамина). За счет этого снижаются b-адренергические реакции. Выраженность побочных эффектов коррелирует с дозой препарата. Отмечена его хорошая переносимость в дозе 75 мг/сут и отсутствие побочных явлений при длительном применении в 95% случаев (Решетова Т.В., Жигалова Т.Н., 2007).

Клинические свойства венлаксора:

- антидепрессивное и противотревожное действие;

- отсутствие выраженного седативного эффекта;

- способность редуцировать астению;

- быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови (через 2 часа);

- широкие возможности сочетания с другими лекарственными средствами;

- хорошая переносимость и отсутствие побочных явлений при приеме небольших доз (75 мг/сут).

Цель и задачи исследования

Целью работы являлась сравнительная оценка эффективности препарата венлаксор (действующее вещество венлафаксин) в комплексном лечении функционального состояния перманентной соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (F 45.3) в зависимости от преобладания изменения тонуса симпатического либо парасимпатического ее отделов при которой в качестве источника симтомов являлась сердечно-сосудистая система.

В исследовании решались следующие задачи:

- анализ полиморфизма клинической симптоматики соматоформной дисфункции ВНС;

- анализ клинической симптоматики изменения тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС;

- оценка эффективности венлаксора в отношении вегетативных и психопатологических синдромов;

- изучение побочных реакций и осложнений при терапии венлаксором.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование носило открытый характер и проводилось на базе отделения пограничных расстройств в Днепропетровской областной клинической психиатрической больницы. Отбор больных в исследование осуществлялся с учетом общего прогноза эффективности комплексного лечения с применением антидепрессанта венлаксор.

Критериями включения в исследование являлись:

- пациенты от 25 до 60 лет;

- соматоформные расстройства в качестве источника симптомов которых являлась сердечно-сосудистая система;

- перманентные формы дисфункции ВНС независимо от преобладания симпатического либо парасимпатического ее отделов;

- наличие в структуре вегетативной дисфункции аффективных расстройств непсихотического уровня (тревога, депрессия);

- сумма баллов по опроснику (Вейн А.М. с соавт., 1998) для выявления признаков вегетативной дисфункции превышала 15 (по данным пациента);

- сумма баллов по схеме исследования (Вейн А.М. с соавт., 1998) для выявления признаков вегетативных нарушений превышала 25 (по данным врача);

- добровольное согласие.

Критерии исключения:

- выраженные личностные аномалии;

- сопутствующие соматические и неврологические заболевания (инфаркт миокарда в анамнезе, признаки нестабильной стенокардии, гипертоническая болезнь, эпилепсия или эпилептические приступы в анамнезе, глаукома, нарушение функции печени и почек);

- оперативные вмешательства;

- перенесенные черпно-мозговые травмы;

- лица старше 60 лет.

Выборка была сформирована из числа женщин зрелого возраста (25-60 лет), средний возраст 40.5 лет, страдающих соматоформной вегетативной дисфункцией (F 45) (перманентная форма) в качестве источника симптомов которой являлась сердечно-сосудистая система (F 45.30). Длительность расстройства на момент обследования варьировала от 1 года до 8 лет.

Для верификации диагноза были использованы общие диагностические критерии (F 45 согласно МКБ-10):

- повторяющееся возникновение у пациента физических симптомов в сочетании с его требованиями медицинского обследования при отсутствии объективных доказательств физического расстройства;

- негативное отношение больного к попыткам объяснить имеющиеся расстройства психологическими причинами;

- элементы демонстративности в поведении и драматизация предъявляемых жалоб.

Дополнительные F 45.30:

- декларируемые расстройства схожи с симптомами заболеваний обусловленных нарушениями вегетативной нервной системы (в данном случае со стороны сердечно-сосудистой системы);

- указания на связь между симптомами и имеющимися проблемами психологического характера.

В литературе имеются исследования эффективности препарата венлаксор при психопатологических расстройствах, а именно исследование уровня ситуативной личностной тревоги по шкалам Тейлора, Спилберга-Ханина и симптомов депрессии по шкалам Гамильтона, Монтгомери-Асберг, Бека (Марута Н.А., Семикина Е.Е., 2007). В связи с этим мы не включали в свои задачи эти исследования, а учитывали только клиническую оценку уровня тревоги и степени депрессии пациентами и клинические признаки динамики аффективных расстройств.

Для диагностики вегетативной дисфункции использованы анкета «Опросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемая обследуемым и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемая врачом (Вейн А.М. с соавт., 1998). С помощью «Опросника…» и «Схемы…» пациенты исследовались трижды: в первые сутки с момента поступления в стационар, через 10 дней и перед выпиской из стационара (21-28 дни).

В связи с тем, что у обследуемых наблюдалась полиморфная симптоматика вегетативной дисфункции, источником которой являлась сердечно-сосудистая система, для дифференциальной диагностики преобладания тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС мы использовали клинический (жалобы, данные клинического обследования) и параклинический методы исследования.

Исходя из полученных данных все больные были разделены на две группы. I группа – 19 больных у которых наблюдалось преобладание изменения тонуса симпатического отдела ВНС и II группа – 11 больных с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС.

Проводился также постоянный мониторинг побочных явлений и анализ их связи с исследуемым препаратом.

Результаты исследования

При первом исследовании, до назначения лечения, у больных обеих групп, по результатам опросника заполняемого пациентом сумма баллов была в пределах ≈47, а по схеме исследования заполняемой врачом в пределах ≈34, что говорило о наличии выраженной вегетативной дисфункции.

В зависимости от преобладания реактивности симпатического (I группа) и парасимпатического (II группа) отделов ВНС были выявлены различия в характере жалоб пациентов, объективных признаках и результатах параклинического исследования (таблица №1).

Таблица №1.

Дифференциально диагностические критерии отграничения преобладания тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией

Признаки	Преобладание тонуса симпатического отдела ВНС	Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС
Жалобы	Беспокойство	Угнетенность
	Слезливость, повышенная возбудимость при малейших психических нагрузках, утомляемость после легкой нагрузки	Равнодушие и снижение чувствительности к раздражителям
	Поверхностный и короткий сон	Повышенная сонливость
	Снижение аппетита и повышенная жажда	Повышенный аппетит и непрерывная прибавка в весе
	Периодически ознобы	Периодически чувство жара, потливость
	Боль или неприятные ощущения в области грудной клетки либо чувство дискомфорта перикардиальной области	Загрудинная боль
	Сердцебиение	Чувство «замирания» или «остановки сердца»
	Головная боль сжимающего либо жгучего характера в основном в вечернее время	Головная боль пульсирующего характера
Объективные признаки	Бледность и сухость кожных покровов, сухость во рту	Покраснение лица и сальность кожных покровов Гипергидроз
	Кожа на ощупь холодная	Кожа на ощупь гарячая
	Глазные щели и зрачки расширены	Глазные щели и зрачки сужены или обычные
	Глаза блестят	Глаза тусклые
	Чаще тахикардия и повышение АД	Чаще брадикардия и снижение АД
	Учащение дыхания	Замедленное, глубокое затрудненное дыхание
	Белый дермографизм	Ярко-розовый или красный пятнистый возвышающийся дермографизм
	Пониженное питание (похудание)	Повышенное питание (ожирение)
	Эмоциональная возбудимость, повышенная двигательная активность	Вялость, малоподвижность
	Тревога	Депрессия
Параклинические показатели	Повышение СОЭ, свертываемости и вязкости крови	Снижение СОЭ, свертываемости и вязкости крови
	Понижение либо норма общего холестерина	Повышение общего холестерина
	Повышение либо норма сахара крови	Снижение уровня сахара крови
	Склонность к ацидозу	Склонность к алколозу

Особенности терапии

Уже доказано с помощью многих контролируемых (двойных-слепых плацебо-контролируемых) исследований, что базовыми препаратами в лечении вегетативных расстройств являются антидепрессанты, которые применяют в качестве монотерапии либо в комбинации с другими препаратами.

Поэтому нам было интересно применить антидепрессант венлаксор в качестве ведущего психофармакологического средства для купирования перманентных психовегетативных синдромов с учетом преобладания симпатического либо парасимпатического отделов ВНС.

Терапия венлаксором проводилась по гибкой методике, предполагающей назначение небольших доз препарата (с целью исключения побочных явлений) в соответствии с тяжестью проявлений и особенностями динамики как аффективных расстройств так и признаков вегетативной дисфункции.

Начальная доза венлаксора составляла 37,5 мг в сутки одноразово с утра в течении 3-5 суток, а далее для пациентов II группы доза повышалась до 75 мг в сутки в два приема (утром и в обед). Длительность лечения от 14 до 28 суток. В качестве вспомогательной, симптоматической и корригирующей терапии мы использовали и другие средства.

Так все больные получали витамины и антигистаминную терапию. Назначался мексидол по 1табл. 3р. в день как многофункциональный препарат, в том числе с транквилизирующим и вегетотропным эффектом. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Эффективность этой методики во многих случаях обусловлена влиянием на патогенетический механизм формирования соматоформных расстройств, а именно на повышенную возбудимость ВНС с исключительным вниманием к телесным функциям и избегающему поведению. Когнитивная терапия способствует переструктурированию мышления, которое и разрушает патогенные стереотипы общения. Она направлена на преодоление пассивности, избегающего поведения и вегетативной дисфункции. Назначалась и дифференцированная физиотерапия, так больным с преобладанием симпатического отдела ВНС назначался интраназальный электрофорез с хлористым кальцием и общие теплые ванны, а больным с преобладанием парасимпатического отдела ВНС интраназальный электрофорез с димедролом и солено-хвойные ванны. Симптоматическая терапия.

В процессе комплексной терапии перманентной формы соматоформной дисфункции ВНС источником которой являлась сердечно-сосудистая система с включеним препарата венлаксор была отмечена позитивная динамика как субъективных так и объективных ее симптомов. При этом необходимо отметить, что клинически значимое улучшение было зафиксировано у пациентов І группы начиная с 5-7 дня, а поэтому для них доза венлаксора оставалась минимальной (37,5 мг/сут.) до конца лечения. У больных II группы клинически значимого улучшения к этому времени не отмечалось, в связи с чем доза венлаксора с 5 дня была повышена до 75 мг/сут в два приема (утром и в обед). У больных І группы к 10-16 дню наблюдалось нивелировка тревоги и объективных признаков соматоформной вегетативной дисфункции, а у больных II группы к 25-28 дню.

Побочных явлений при использовании венлаксора не наблюдалось, так как мы применяли минимальные дозы (37,5 – 75 мг/сут).

Таким образом, анализ клинического и параклинического симптомокомплексов показал, что пациенты с выраженной тревогой и преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС (1 гр.) были более чувствительны к проводимому лечению нежели пациенты с депрессией и преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС (2 гр.).

Выводы

- Обоснована необходимость дифференцированного подхода к психотерапии, физиотерапии и фармакотерапии соматоформной вегетативной дисфункции органов сердечно-сосудистой системы в зависимости от преобладания тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

- Разработан алгоритм и дифференцированные схемы лечения данной патологии с учетом характера эмоциональных расстройств у больных с вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы.

- У больных с соматоформными расстройствами сердечно-сосудистой системы с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС выявлен высокий уровень тревоги, а у больных с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС – высокий уровень депрессии.

- Использование комплексного похода позволяет обеспечить адекватную терапевтическую тактику и способствует улучшению качества лечения.

- В результате значительной многогранности симптоматики расстройства наряду с фармакотерапией венлаксором, необходимо включение когнитивно-ориентированной психотерапии а также дифференцированной физиотерапии.

- Предлагаемая система лечения соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы с преобладанием симпатического либо парасимпатического отделов ВНС повышает уровень медицинской и социальной реабилитации и сокращает пребывание больного в стационаре в среднем на 4-5 суток.

Литература

1. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. /под ред. А.М.Вейна/медицинское информационное агенство. –М.: Медицина, 1998. –740 с.

2. МКБ-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ/ пер. с англ.; под ред. Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина. –СП.; АДИС, 1994.

3. Марута Н.А., Семикина Е.Е. Эффективность препарата венлаксор при лечении депрессивных расстройств/ Український вісник психоневрології. –Т. 15, вып. 2(51), 2007.

4. Коркушко О.В., Шатило В.Б. Ортостатистические реакции кровообращения и вегетативной регуляции здоровых людей разного возраста/Физиологический журнал, 35(1), -С.3-8.

5. Чабан О.С., Хаустова О.О. Депресія: пошук ефективної антидепресивної терапії триває//Медицина світу. Спеціальний випуск: психіатрія (додаток), 2006. –С.34-40.

6. Чабан О.С., Хаустова Е.А. Терапия депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств легкой и умеренной степени//Здоров’я України, 2006. -№ 23/1 (додатковий). –С. 55-56.

7. Берденштейн Л.М. Венлафаксин (велаксин) – современный антидепрессант двойного действия//Психиатрия, 2005. -№6.

8. Дрожибаев М.Ю. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Больше различий чем сходства//Психиатрия и психофармакотерапия, 2005. –Т. 7, -№4.

9. Інструкція для медичного застосування препарату венлаксор.

10. Воробьева О.В. Опыт лечения психовегетативного синдрома коаксилом//Кафедра нервных болезней ФППО им. И.М.Сеченова.

11. Скрынник О.В. Клинико-психопатологические особенности больных на соматоформную вегетативную дисфункцию органов пищеварения и их комплексное лечение//Автореферат канд. диссертации. –Харьков, 2008.

12. Підкоритов В.С. Основні принципи діагностики та терапії розладів серцево-судинної системи та органів травлення в умовах загально медичної практики// Матеріали науково-практичної конференції. –Чернівці, 30 вересня-1 жовтня 2005р., -С.65-67.

13. Справочник по клинической нейровегетологии//Под ред. В.А.Берсенева, Г.П.Губы, О.А.Пятака. –К: «Здоровье», 1990.