Федорова О.Є., Полєтаєва І.О.

Чернівецький національний університет імені Юрія Федьковича

Психотерапія як один з компонентів комплексного ефективного лікування шизофренії

Шизофренія – це хронічне, прогредієнтне ендогенне захворювання, що характеризується розладами психічних процесів і призводить до специфічних змін особистості. Звичайно, таке визначення не охоплює всіх проявів захворювання через велику різноманітність його форм і видів, адже в клінічній практиці не завжди можна помітити прогредієнтність чи зміни особистості. Достатньо зауважити, що на підставі переважання тієї чи іншої симптоматики розрізняють такі форми хвороби, вірніше форми її прояву: кататонічну, параноїдну, тобто маячну, галюцинаторно-параноїдну, гебефренічну та просту [3; с. 62].

Шизофренія являє собою досить поширену хворобу. За даними різних авторів її частота становить від 0,1–0,3% до 1-3%. В середньому вважають, що на неї хворіє до 1% населення світу. Отже, шизофренія є центральною проблемою психіатрії, тому, природно, що навколо її основних питань ніколи не припиняються дискусії, які відображають найрізноманітніші погляди. Це стосується також і питання лікування цього захворювання, а особливо, місця психотерапії в комплексному підході до лікування шизофренії.

Психотерапія шизофренії розглядалася і розглядається у сучасній літературі через призму прогредієнтності ендогенного процесу, методик безпосередньо та мети психотерапії зокрема. Єдності у поглядах до останнього часу не існує, думки щодо дієвості того чи іншого методу часто протилежні.

Проблемою застосування психотерапевтичних методів при лікуванні хворих на шизофренію займалися такі видатні вчені як: Геккер, який описав і дав визначення гебефренії; Кальбаум, що створив поняття кататонії; Е. Крепелін – обґрунтував нозологічну самостійність хвороби і дав їй назву «рання недоумкуватість»; Є. Блейлер, який в 1911 році запропонував назву «шизофренія», що найбільш вдало відображає суть хвороби. Вагомий внесок зробили С. Корсаков, В. Кандинській, О. Кожевніков, О. Такарський, М. Мюлер та інші.

Розглядаючи можливість психотерапевтичного впливу на хворих шизофренією Є. Бейлер, особливо звертав увагу на вторинні психогенно обумовлені симптоми. Він вважав, що вже переміщення хворого в добре оснащену психіатричну лікарню, режим, спокій, віддалення від психотравмуючої ситуації позитивно впливає на хворобу.

Широкого розповсюдження набули праці Е. Кречмера, М. Мюлера, С. Консторума — представників неаналітичної психотерапії. Е. Кречмер використовував прийоми стимуляції емоційних можливостей хворих. Емоційна активність, іррадіація емоційності на всі складові душевного життя, емоційна концентрація на контакті з психотерапевтом, і, таким чином, можливість продуктивного спілкування вирішувались методами раціональної, колективної психотерапії та психоаналізом. С. Консторум вважає що при шизофренії психотерапевтичний процес зводиться до: 1) пом’якшення аутизму шляхом активації хворого в колективі; 2) емоційно насичена пропаганда ідей дійсності як «буття», що визначає свідомість; 3) навчання хворого переборювати суб’єктивні симптоми; 4) використання сугестивних методів; 5) раціональне заперечення марень. Раніше дуже популярною була думка про те, що шизофренію можна лікувати за допомогою гіпнозу (О. Кожевніков, О. Такарський, J. Voisin та інші). Але дослідження показали неефективність даного методу (В.П. Осипов, Т.О. Гейер, С.І Косторум, О.О Перельман). За даними Feldman в США гіпнотерапію при шизофренії використовують лише в 1% випадків. Ф.Ф. Детенгоф стверджує, що психотерапевтичний вплив лікаря при шизофренії може бути раціональним, виховуючим і дуже рідко сугестивним [4; С. 299-303].

Переважна частина авторів покладали надію на поєднання можливостей групової психотерапії (В. Воловик, В. Днепровська, Л. Завилянська) та теорії терапії творчим самовиразом (М. Бурно). На їхню думку гіпноз вважався недоцільним навіть у період ремісій, а аутогенне тренування категорично протипоказаним.

Групова психотерапія шизофренії обґрунтовувалась тим, що хвороба Блейлера не є наслідком лише суто біологічних причин, але й наслідок неможливості «психобіологічно-соціального пристосування» (І. Немислувська з співавт.).

Більш того, Франк та Паудемакер вважають, що шизофренія є функціональне порушення, а не конституційне, що шизофренія виникає внаслідок неспроможності стримати задоволення потреб в жодній сфері буття та дитячих способів реагування. Мета групової психотерапії шизофренії вбачається у ліквідації гострих психотичних симптомів, реконструкції внутрішніх захисних механізмів через зрозуміння підсвідомих переживань, реконструкції особистості через пом’якшення болючості проблем, нарешті у відновленні соціального контакту із навколишнім середовищем. По К. Вайзе лікування хворих на шизофренію може здійснюватися в терапевтичних групах за участю пацієнтів з іншими психозами і пограничними станами (включно хворих неврозами). Це дозволить використовувати стимулюючу роль непсихотичних пацієнтів в групах неоднорідних за нозологічним складом, а також за віком, статтю, освітою, тривалістю хвороби і психотерапевтичним досвідом. Чисельність групи 4 – 16 пацієнтів.

Теорія терапії творчим самовиразом полягає у тому, що хворого попереджають про неможливість швидкого одужання, про необхідність одночасного поєднання лікування та залучення себе до цікавих справ повсякденного життя.

О.М. Молохов виділяє наступні види психотерапії при лікуванні шизофренії: 1) лікування первинних процесуальних проявів хвороби; 2) вплив на вторинні психогенні утворення, вплив на самого хворого. У всіх випадках застосовувалося заспокійливе навіювання, переконання, вироблення нових навиків. Пластичність нервової системи використовується для створення адаптивних механізмів. Вона особливо необхідна для видалення відчуженості, почуття неповноцінності. Важливими є тренування, гра в м’яч, заняття музикою, психоортопедія, постійне підвищення тонусу.

L. Alexander вважає, що психотерапія дає найкращий ефект у тих хворих, рівень IQ яких більше середнього і високий. Взагалі психотерапія при шизофренії покликана не лише на створення найбільш комфортних умов та режиму, а й навіювання в реальності логічно обумовленої терапії і застосування гіпнозу. Суттєвих зрушень при лікування шизофренії можна досягнути лише тоді, коли будуть використовуватися всі методи в комплексі [1; с.16]. За словами О.Д. Зурабавшилі ефективність психотерапії пояснюється тим, що на певних стадіях протікання шизофренія є структурно перетворюючою хворобою.

Всі вищезгадані методи, методики та підходи психотерапії попри їх академічність та своєрідність не торкаються особливостей особистого суб’єктивного тлумачення хворобливого стану або вважають його аналогічним непсихотичним станом, а саме: бажання якомога швидше бути здоровим (М. Бурно, 1989). Але відомо, що критичне ставлення хворого шизофренією до свого хворобливого стану навіть у стані ремісії може бути частковим. Трактовка свого стану як хвороби не означає водночас усвідомлення суті патологічного стану. Психотерапія в цьому випадку не може вирішити своє завдання адаптації до обставин життя та соціальної реабілітації.

Саме з цих причин принципово новим теоретичним напрямом психотерапії шизофренії є створення ситуації приєднання до світосприймання хворого. Виходячи з останнього дослідники приймають фабулу його переживань як незаперечність і разом з хворим емоційно однозначно розцінюють суть ситуації. Це і є перший етап психотерапії незалежно від подальшого її змісту та форми. Другим етапом є створення підґрунтя альтернативних можливостей, що випливають із розмаїття обставин та індивідуальних особливостей людини. Головна суть цього підходу: прийняття права індивідуальності на своє бачення світу. Третій етап: створення підґрунтя безпеки для «Я» хворого через забезпечення взаємовідносин «лікар–хворий». В останньому випадку дефініція поняття хворий використовується у системі лікар. У системі «лікар–хворий» дефініція хворий не вживається. Хворий кваліфікується як особа, що звернулася за порадою. Якщо хворий сам себе розцінює як такого, то цей термін допускається. Поступове альтернативне розв’язання проблем пацієнта є четвертим етапом психотерапії хворих на шизофренію і у свою чергу він може бути поділений на свої етапи [2].

Як бачимо, існує велика кількість думок, припущень і експериментально підтверджених методів роботи з хворими на шизофренію. Проаналізувавши їх спробуємо сформулювати основні принципи лікування шизофренії та визначити місце психотерапії в цьому лікувальному комплексі.

1. Точна діагностика. Повинна включати в себе не лише кваліфікаційну клінічну оцінку психічного статусу, анамнезу життя і хвороби пацієнта, а й також всебічні дослідження неврологічного та соматичного статусу. Суттєве місце в процесі розпізнавання чи виключення шизофренії займає психологічна діагностика: нейропсихологічна, патопсихологічна, діагностика типу та структури особистості хворого. Також необхідно пам’ятати про те, що особи з спадковою обтяжливістю і шизоідним типом особистості представляють групу ризику у розвитку даної хвороби.

2. Ранній початок лікування. Професійна допомога хворому повинна бути своєчасною і якісною, оскільки у випадках затримки початку терапії, симптоми шизофренії стають більш виразними і стійкими. При цьому особливе значення має індивідуальний підхід до хворого.

3. Безпечність та комплексність лікування. Цей принцип наголошує на застосуванні лише тих медичних та психотерапевтичних методів лікування, які будуть результативними, безпечними та надійними.

4. Формування ефективного співробітництва (комплайєнса). Основною причиною рецидиву шизофренії є погане співробітництво з лікарями та психотерапевтами, і, як наслідок, хворий не хоче дотримуватися призначеного режиму. Альянс повинен будуватися на основі довірливих стосунків, професіоналізму і щирого бажання зрозуміти свого пацієнта: спокійна, впевнена манера поведінки, відсутність надто високих вимог, критики і дратівливості в процесі спілкування з хворим.

5. Забезпечення профілактики рецидивів. Кожен новий епізод загострення шизофренії погіршує прогноз перебігу лікування і формує тенденцію до появи стійких симптомів. Рецидиви психічного захворювання спричинюють: а) недотримання режиму терапії, б) загострення соматичних захворювань, в) інфекційні хвороби та психотравмуючі ситуації, г) вживання алкоголю та наркотиків, д) зниження рівня соціально-трудового статусу, е) виражені побічні ефекти терапії. Необхідно детально аналізувати причини рецидиву шизофренії для попередження загострення хвороби та прогнозування його подальшого протікання.

6. Психоосвіта хворого і родичів. Соціотерапія і сімейна психотерапія повинні бути обов’язковою умовою процесу лікування. Вони передбачають використання спеціальних сімейних завдань, спрямованих на підтримання та розвиток основних типів сімейних контактів: 1) міжособистісні контакти рекреативного типу з метою реалізації негативних емоцій; 2) соціальні контакти, що мають на меті стимулювання тих інтересів, які можуть знизити тотальне втягнення сім’ї в життя пацієнтів і захворювання; 3) робочі і професійні контакти, які створюють умови для розвитку особистої компетенції та соціального попиту.

Шизофренія – хвороба, що має багато «облич», а отже, під неї можуть маскуватися безліч інших психічних порушень. Тому, лише дотримання всіх етапів і професіоналізм лікарів та психотерапевтів дає змогу отримати результат.

Література:

1.Alexander L. Hypnotically Induced Hallucinations.-«Diss. Nerv. Syst.», 1971.-75с

2.Ахмедов Т., Кутько I., Мартиненко А., Мартиненко С. Принципи нового теоретичного погляду на психотерапію при шизофренії // Шизофрения: новые подходы к терапии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. — Харьков, 1995. — Т. 2. — С. 12–14.

3. Кузнецов В.М., Чернявський В.М. Психіатрія. - К.: Здоров’я, 1993. – 344 с.

4.Слободяник А.П. Психотерапия, внушение, гипноз.-К.,1982.- 376с.