Медицина/Клиническая медицина

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ

ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ С ОГРАНИЧЕННОЙ

СПОСОБНОСТЬЮ К ИНТЕГРАЦИИ В СООБЩЕСТВО

Гуменюк Л.Н.

ГУ «Крымский государственный медицинский университет

имени С.И. Георгиевского»

В настоящее время происходит реструктуризация системы здравоохранения, в том числе психиатрии с целью повышения эффективности реабилитации лиц с психическими расстройствами. «Реабилитация психически больных состоит в их ресоциализации, возможно более полном восстановлении (сохранении) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса» [1]. Наиболее эффективным является психосоциальный подход – обеспечение равновесия между психической жизнью человека и социальными взаимоотношениями, влияющими на его жизнедеятельность.

В течение последних десятилетий в психиатрии утвердилось понимание того, что, несмотря на бурное развитие теорий психических заболеваний и основанных на этих теориях высокоэффективных методов психофармакотерапии, лечение и реабилитация психически больных требуют применения психосоциальных и психотерапевтических методов. При этом современные психосоциальные подходы рассматриваются не как альтернатива биологическим, а как параллельные, взаимодополняющие элементы терапевтического процесса. Значение всех этих методов особенно возрастает в связи с необходимостью адаптации больного с ОСИС и включения его в жизнь общества [2]. Социальная направленность современной психиатрии предусматривает как конечную цель лечебно-реабилитационного процесса возвращение больного в сообщество. Соответственно, современная реабилитация представляет собой единство биологической и социальной терапии с мероприятиями по реадаптации пациента.

Существенная часть европейской дискуссии о бездомности сегодня связана с понятием «социальное исключение» [3]. Процесс исключения/интеграции (exclusion/inclusion) происходит с бездомными по меньшей мере дважды. Во-первых, это процесс исключения из «большого общества» (именно он чаще всего становится предметом исследований бездомности) и процесс возвращения/включения в общество. Во-вторых, это процесс включения в «уличное сообщество», обучение тому, как быть бездомным и как выживать; интеграция в маргинальную культуру, в которой лицо без определенного места жительства является «своим», ее неотъемлемой частью, в которой он «нормален». И, в-третьих, процесс исключения из «уличного сообщества», который, так же как и процесс исключения из «большого общества», сопровождается разрывом социальных связей, изменением стиля жизни и доступной практики. Исследования сервис-организаций для бездомных [4] показали, что недостаточно предоставить человеку с большим стажем бездомности жилье. Помимо этого необходима длительная и трудоемкая работа, направленная на социальную и психологическую реабилитацию (восстановление/создание социальных связей вне маргинального сообщества, интеграцию в рынок труда и т. д.). В каждом конкретном случае должна разрабатываться индивидуальная программа ресоциализации, учитывающая как правовые аспекты ситуации, в которой оказался человек, так и его психическое состояние здоровья.

Согласно Европейской декларации по охране психического здоровья [5], реабилитация психически больных с ограниченной способностью к интеграции в сообщество (ОСИС) важна не только сама по себе, она является средством интеграции лиц с ограниченными возможностями в социум, с одной стороны, а с другой – становится механизмом создания равных возможностей для больных с целью стать востребованными людьми. Важнейшей составляющей социальной политики правового государства является социальная интеграция лиц с ограниченными возможностями. В законодательстве многих стран закреплено положение, согласно которому любой человек, в том числе и инвалид, имеет право на свою индивидуальность и адекватное отношение к нему со стороны общества.

Проблема реабилитации является одной из 43 научных программ, разрабатываемых в рамках ВОЗ [6]. По данной программе ВОЗ осуществляет сотрудничество с 30-ю международными неправительственными организациями. В 1989 году была создана FEANTSA – Европейская федерация национальных организаций, борющихся с проблемами бездомности. В нее вошли 55 организаций из разных стран Европейского союза, Центральной и Восточной Европы, а также США. Ее долгосрочной задачей является сокращение бездомности в Европе. Президентская комиссия по вопросам психического здоровья (США) выделила как национальный приоритет борьбу с бездомностью психически больных.

Согласно определению психосоциальной реабилитации, приведенному в документе, разработанном совместно с ВОЗ и Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации, она представляет собой процесс, открывающий людям с психическими расстройствами возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе. В контексте психосоциальной реабилитации, в связи со смещением акцента от патологии к функционированию человека, внимание профессионалов направляется на самого больного и окружающую его среду. При этом указывается, что традиционная психиатрическая практика с использованием клинико-диагностических подходов и фармакотерапии, ориентированных на патологический процесс, не учитывает индивидуальных, социальных и личностных особенностей пациентов с ОСИС и делает невозможным оказание им полноценной и качественной медико-реабилитационной помощи. В частности, психиатрический категориальный диагноз не содержит никаких сведений об индивидуальных особенностях пациента, а также информации о его реабилитационном потенциале, поэтому его нецелесообразно брать за основу при разработке реабилитационных программ и осуществлении реабилитационного процесса. В настоящее время в качестве диагностических критериев наряду с клиническими данными все более активно рассматриваются показатели социального функционирования (СФ) [7].

Данные литературы указывают на необходимость дифференциации задач и методов психосоциальной реабилитации психически больных с ОСИС в зависимости от возраста, пола, личностных особенностей, уровня образования, роли биологических, психологических и социальных факторов. Однако исследователи по-разному подходят к вопросам дифференциации.

Так, М.М. Кабанов (2007) считает, что научное исследование реабилитации (как процесса и как системы) должно включать наблюдение «системы реабилитации» как целого и рассмотрение в деталях одной из ее подсистем, к числу которых следует отнести клинико-биологический, социально-психологический, этический, социально-экономический, юридический и ряд других аспектов.

В.М. Воловик (1976), изучавший приспособительное поведение к болезни, представил модель функционального диагноза, включающего: патодинамический компонент, который охватывает темп прогредиентности заболевания, соотношение негативных и позитивных симптомов; психологический – включает уровень развития и зрелости личности, ее направленность, установки и отношения, предпочтительные формы психологической компенсации; социальный – характеризующий уровень интеграции больного в основные социальные группы: семья, производственный коллектив, неформальное социальное окружение.

Ф.В. Кондратьев (1986, 1988) предложил концепцию «синдром – личность – ситуация», где определяется соотношение синдрома, изменяющего поведение больного с сохранными элементами личности в конкретных обстоятельствах. Автор считает, что изменения личности вследствие болезни влияют на формирование психотической модели поведения, ухудшая СФ.

Ю.В. Валентик указывает на необходимость обеспечения профессионального целостного подхода при организации медико-социальной работы, который, по его мнению, должен включать следующие принципы: экосистемность – учет всей системы взаимоотношений человека и окружающей его среды в данной проблемной парадигме; системный анализ взаимосвязей между всеми элементами конкретной проблемной жизненной ситуации и определение на его основе совокупности социально-функциональных позиций и действий; солидарность – согласованное организационное взаимодействие в процессе медико-социальной работы государственных учреждений, действующих в любой сфере, и учреждений, входящих в структуры организаций с разной формой собственности; конструктивную стимуляцию – отказ социальных служб от исключительно патерналистских форм помощи и опеки, порождающих у их субъектов пассивное иждивенчество.

В.А. Абрамов с соавт. (2006) считают, что при разработке целей реабилитации, методов воздействии на пациента и этапов реабилитации прежде всего должны находить отражения принципиальные различия в содержании различных уровней несостоятельности пациента. Авторы выделяет три основных этапа медико-социальной реабилитации: медицинский (медико-психиатрический), психологический (социально-психологический) и социальный.

Украинскими психиатрами В.А. Абрамовым и И.И. Кутько (1990) предложена модель функционального диагноза. Данная модель способствует установлению уровня функциональной недостаточности пациента и ориентирована на оптимизацию клинической диагностики, врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства и реабилитации психически больных. «Основные компоненты функционального диагноза соотносятся между собой как категории, определяющие полноту приспособления пациента к окружающей среде». Таким образом, при разработке индивидуальной программы реабилитации должны оцениваться не только компенсаторно-адаптационные возможности больных, но и прогноз течения заболевания, а также социально-экономические показатели, характеризующие пациента.

Реабилитация психически больных с ОСИС понимается как их ресоциализация, как восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности, их личного и социального статуса. Во всех реабилитационных мероприятиях, во всех методах воздействия стержневым содержанием должна являться апелляция к личности пациента.

Происходящее в настоящее время изменение парадигмы оказания психиатрической помощи с переходом от медицинской к биопсихосоциальной модели с ее осуществлением бригадой специалистов требует детального анализа контингента больных с определением не только клинических характеристик пациентов, но и особенностей их социального статуса и функционирования. Это позволит определить объем необходимых психосоциальных вмешательств и выделить целевые группы пациентов, нуждающихся в их осуществлении.

Л.Н. Юрьева, В.Л. Подлубный (2006) указывают, что при определении эффективности психосоциальной реабилитации необходимо использовать в качестве критериев оценки динамику клинических, психологических и социальных показателей на разных этапах реабилитационного процесса. В западных исследованиях в качестве критерия эффективности реабилитации распространение получает оценка способности самостоятельного, независимого существования в различных сферах жизнедеятельности, а также способность выполнения социальных ролей психически больными. Многосторонняя и многоуровневая оценка результатов программ реабилитации включает устойчивость проживания, клиническое состояние, социально-трудовое функционирование, злоупотребление психоактивными веществами, правонарушения, удовлетворенность жильем и жизнью «клиента».

В Украине В.В. Штенгелов с соавт. отмечают, что, опираясь на принципы функционального диагноза и положения об индивидуальной программе реабилитации, при ОСИС система (реабилитационных мероприятий) РМ должна учитывать клинику заболевания, компенсаторно-приспособительные механизмы личности, снижение общего уровня жизнедеятельности больного. Социальная направленность реабилитации должна предусматривать оценку квалификации труда, уровня образования, уровня социализации (количества и качества микросоциальных связей) и деятельности в семье как наиболее весомых факторов в формировании ОСИС. Подтверждением данного мнения являются изменения, наблюдаемые у психически больных вследствие формирования ОСИС в сфере административно-юридических, семейно-бытовых отношений и сфере трудоспособности.

Реализация такого подхода возможна при учете следующих принципов: разностороннее применение биологической терапии и психотерапевтического влияния; применение программ тренинга социальных навыков, учитывающих категории жизнедеятельности: самообслуживание, ориентация, передвижение, контроль над поведением, трудовая деятельность, способность к обучению.

Литература:

1. Кабанов М. М. Некоторые современные социально-психологические проблемы охраны психического здоровья в России / М. М. Кабанов // Рос. психиатр. журнал. – 2007. – № 3. – С. 85–87.

2. Семенова Н. Д. Исследования в области групповых психосоциальных подходов к лечению шизофрении: современное состояние и перспективы / Н. Д. Семенова // Соц. и клин. психиатрия. – 2004. – № 3. – С. 96–100.

3. Бомжи как социальное явление [Электронный ресурс]. – Путь доступа : URL : http://www.kontrolnaja.ru/dir/sociology/20510 . – Заглавие с экрана.

4. Соловьева Л. И. Реабилитация бездомных: исследование «Ночлежки» / Л. И. Соловьева // Журн. социологии и соц. антропологии. – 2001. – № 3. – С. 92–108.

5. Европейская декларация по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения // Глав. врач. – 2005. – № 1. – C. 10–13.

6. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update / J. Bustillo, J. Lauriello, W. Horan, S. Keith // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 158, N 2. – P. 163–175.

7. Лісовенко В. Л. Психіатрична деінституціалізація як показник розвитку суспільства / В. Л. Лісовенко // Міжнар. психіатр., психотерапевт. та психоаналіт. журнал. – 2008. – Т. 2, № 2. – С. 17–19.