Клиническая психология

Врач психиатр детский участковый Куперман Р.В.

ОГБУЗ «Ангарская областная психиатрическая больница», Россия.

Клинико-психологические проявления ММД в детском возрасте и эффективность медико-психологического оздоровления.

Минимальные мозговые дисфункции (ММД), в связи с их широкой распро-странённостью среди детского населения (от 5% до 30-45% и более по данным разных отечественных и зарубежных исследований), бесспорно сохраняют свою актуальность. В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей нервной деятельности. Обычно ММД характеризуются целым рядом разнообразных проявлений, выраженных в различной степени и встречающихся в самых различных сочетаниях. Однако наиболее распространённым вариантом ММД является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Гипер-активность наблюдается у 70-80% детей в виде двигательной растормо-женности и неусидчивости. У более, чем 90% детей отмечаются нарушения внимания, которые касаются объёма, продолжительности и степени кон-центрации внимания.

У большинства детей с ММД отмечается повышенная раздражительность и плаксивость. Настроение их часто меняется, они очень тяжело переживают любые неудачи, на которые реагируют или повышенной раздражительностью, или чувством страха. Эти дети повышенно импульсивны, не могут сосредото-читься на чём-либо. Именно эти нарушения чаще всего и являются причиной обращения родителей к врачу. Они не могут понять, почему ребёнок, имеющий нормальные способности, не может приобретать необходимые знания и опыт, отстаёт в своём развитии.

Как правило, нарастание симптомов ММД происходит к началу посещения ДОУ (в возрасте 3-х лет) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью ЦНС справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ребёнку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Это может привести к нарушению поведения в виде упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам, замедле-нию психоречевого развития. Известно, что максимальная выраженность проявлений ММД часто совпадает с критическим периодом психоречевого развития. Так, например, в 3 года у многих детей с ММД выявляется задержка речевого развития и нарушения артикуляции. А в 6-7 лет формирование школь-ной дезадаптации и нарушения поведения совпадают с началом становления навыков письменной речи (письмо, чтение). В 6 лет дети с ММД для школы не созрели и не подготовлены к ней. Отсутствует доступная возрасту критичность. Ослабленный инстинкт самосохранения выражается в частых падениях, трав-мах ребёнка. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии.

В подростковом возрасте, в связи с преходящим дефицитом корковых функций и гормональным «всплеском», у ряда детей с ММД нарастают нару-шения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и в школе, ухудшается успеваемость, появляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию ММД.

Хочу поделиться своим многолетним опытом работы участкового детского психиатра, имеющего специализацию по детской неврологии, с детьми с ММД. Конечно же, эти дети и их родители требуют от специалиста огромного внима-ния и терпения. Несомненно, что при выявлении факторов риска развития ММД (перинатальная патология), нужно очень внимательно следить в первые годы жизни ребёнка за развитием основных соматических показателей, контро-лировать психомоторное развитие, обращать внимание на становление речи и особенности темперамента. При выявлении ММД, необходимо начать лечение как можно раньше. Хороший эффект набдюдается при регулярном лечении вазоактивными препаратами (выделяю кавинтон), ноотропами ( предпочитаю назначать курсовое лечение кортексином по 5-10 мг в/м,№10, затем пан-токальцин в течение 1,5месяцев) до 4-х раз в год. При повышенной двига-тельной расторможенности и агрессивности эффективны тералиджен, сонапакс. Длительное время проводится фитотерапия с успокаивающим и мочегонным действием. Необходима витаминотерапия (мульти-табс, цыгапан, нейромуль-тивит и другие), физиотерапия (электросон), массаж, ЛФК. Конечно же, подбор лекарственного средства проводится с учётом индивидуальных особенностей ребёнка, преобладания в клинической картине тех или иных нарушений, комор-бидных состояний (энурез, энкопрез, фобии, навязчивости, тики, нарушения сна, головные боли, вегетативная дистония). У всех детей отмечается положи-тельная динамика, но особенно у тех, чьи родители серьёзно относятся к лече-нию, регулярно его проводят курсами до 4-х раз в год до достижения ребёнком 7-8 лет. Клиническая динамика подтверждается данными инструментального исследования: уменьшается внутричерепная гипертензия, улучшается це-ребральная гемодинамика.

Дети с ММД нуждаются в серьёзной психолого-педагогической коррекции. В нашем отделении детские психиатры тесно сотрудничают с клиническими психологами, которые помогают нам в диагностике, проводят коррекционные и развивающие занятия. Психологические исследования основываются на оценке функций внимания и памяти, которые в связи с их широкой представленностью в различных отделах ЦНС, становятся наиболее уязвимыми к действию различных вредных факторов, и поэтому так часто встречаются их нарушения у детей с ММД. При исследовании внимания испытуемым предлагается ряд заданий: корректурная проба, субтест « кодирование» из методики исследования интел-лекта у детей Д.Векслера, тест Равена. Для исследования логического мышле-ния используется методика Последовательность событий (Рубинштейн С.Я.). Для исследования конструктивного праксиса-Кубики Кооса, т.к. тест чувстви-телен к церебральной патологии. Для исследования мелкой моторики исполь-зуется рисуночный тест, копирование букв и фигур по образцу. Для исследо-вания памяти применяется методика «Лурия» (10 слов), позволяющая оценить состояние слухо-речевой памяти у детей в условиях непосредственного и отсроченного воспроизведения. Для исследования зрительной памяти приме-няется тест на запоминание картинок, ребёнку показывают набор из 10 карто-чек с изображением простых и знакомых ему предметов.

Для исследования самооценки используется методика Дембо-Рубинштейна, для исследования психомоторного темпа, а так же истощаемости испытуемого применяется таблицы Шульте.

Для коррекции поведения, в консультировании детей дошкольного и млад-шего школьного возраста используются методы игровой терапии:

1. Подвижные игры на развитие и распределение внимания;

2. Тренировка усидчивости;

3. Тренировка выдержки - контроль импульсивности;

Психологи терпеливо объясняют родителям, что воспитание ребёнка с ММД - тяжёлый труд, что эти дети резче реагируют на все недостатки окружающей среды и быстрее декомпенсируются, т.к. обладают меньшими психическими резервами. Рекомендуется обязательное соблюдение чёткого режима дня, огра-ничение работы за компьютером и просмотр ТВ до 30 минут в сутки. Не нужно предъявлять повышенных требований к ребёнку, т.к. это способствует его вто-ричной невротизации, образованию комплекса неполноценности и уменьше-нию веры в свои возможности. Не забывать хвалить ребёнка всегда, когда он это заслужил. Необходимо поощрять все виды деятельности, требующие кон-центрации внимания (раскрашивание, конструирование, чтение). Нужно избе-гать, по возможности, места скопления людей, шумных друзей, лучше играть с одним ребёнком.

Наш опыт свидетельствует о том, что на ребёнка всегда хорошо действуют занятия спортом (езда на велосипеде, плавание, лыжи, бег), которые тренируют координацию и ловкость. Очень важно при этом избегать переутомления и выраженного эмоционального напряжения. К хорошим результатам приводит забота ребёнка о животных.

Мы наблюдаем наиболее благоприятный прогноз у детей с более высоким уровнем интеллекта и при наличии доброго и терпеливого отношения к ним в семье и школе. При среднем или ниже среднего уровнях развития интеллекта, в подростковом возрасте, часто отмечается усиление гиперактивного синдрома, а при неустранении конфликтов с окружающими развивается психопатическая агрессивность, социальная дезадаптация. Так, например, у всех пяти подрос-тков, совершивших неоднократные социально-опасные действия, прошедших АСПЭ, взятых на Активное диспансерное наблюдение на обслуживаемом мною участке, выявляется отягощённый перинатальный анамнез в следующих вари-антах:

1. недоношенность + стремительные роды + гемолитическая болезнь новорожденных;

2. токсикоз + выраженное психоэмоциональное напряжение во время беременности + кесарево сечение + частые пневмонии до 3-х лет;

3. токсикоз с УПБ + цервикальная травма;

4. тяжёлая интоксикация в связи с попыткой матери прервать беременность;

5. тяжёлая интоксикация при дизентерийной инфекции, перенесённой в возрасте до 3-х лет.

Дети были взяты под наблюдение детского психиатра в возрасте 9-11 лет. И только один ребёнок наблюдается с 6 лет. Четверо подростков воспитываются одной матерью, у одного подростка отец злоупотребляет алкоголем. В четырёх случаях семьи являются мало социально- благополучными, лечение детей проводилось крайне нерегулярно.

В то же время, если наблюдается гипоактивность и низкий уровень интеллекта, то у подростков возможен переход в психотические состояния. При высоких кри-тичности и уровне интеллекта, если окружающие не понимают ребёнка, то он переживает все проблемы «в себе», что приводит к проявлениям депрессии.

В нашем отделении не только дети с ММД, но и их родители получают ква-лифицированную помощь психолога, психотерапевта, которая позволяет им снизить повышенную раздражительность и агрессивность путём релаксации, медитации, физических упражнений, медикаментозных средств. Ведь только выдержанный и терпеливый родитель может справиться с воспитанием ребёнка с ММД.

Работа бригадным методом (психиатр-психолог-психотерапевт) позволяет нам осуществлять комплексный подход в диагностике, лечении и реабилитации детей с ММД.

Таким образом, знание проблем детей с ММД, ранняя диагностика, своевре-менное лечение, сотрудничество с семьёй, совместная работа многих специа-листов помогают предупредить развитие некоторых симптомов ММД, оградить ребёнка от неправильных методов воспитания, предотвратить возможные пос-ледствия ММД в виде психопатии и делинквенции.

Литература:

1. Тржесоглава «Лёгкая дисфункция мозга в детском возрасте, 1986г.

2. Материалы 14 съезда психиатров России (15-18.11.05г.)

3. Глезерман Т.Б. « Мозговые дисфункции у детей», Москва,1983г.