Медицина/ 5.Педиатрия

  Россихин В.В., Щукин Д.В., Бухмин А.В., Гейко Г.Н.,  

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ЭНУРЕЗ И УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ  ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ  ДЕСМОПРЕССИНА

 

Первичный ночной энурез (ПНЭ) заслуживает большого внимания педиатров различных специальностей (нефрологов, урологов, невропатологов, эндокринологов и педиатров общего профиля). По данным эпидемиологиче­ских исследований, ПНЭ встречается у 15% детей 5-летнего возраста, затем частота его с каждым годом уменьшается и к пубертатному возрасту он сохраняется у 1% подростков и части взрослых пациентов [I].

Патогенез ПНЭ до конца не ясен. Считается, что важ­ным фактором в развитии заболевания является наследст­венная предрасположенность. Например, Bakwin [1971] и Jarvelin и соавторы [1988] выявили, что если оба родителя стра­дали ночным энурезом (НЭ), то у ребенка риск НЭ составил 77%, когда один родитель имел НЭ, риск снижается до 43% и до 15% — если никто из родителей не имел НЭ.

В последние годы появились убедительные данные, что в патофизиологической основе ПНЭ лежит нарушение ритма секреции вазопрессина. В норме концентрация вазопрессина (АДГ) в крови зависит от времени суток: в ночное время она выше, чем днем. Поэто­му ночью выделяется меньший объем мочи с более высо­кой осмолярностью. При ПНЭ снижена секреция ва­зопрессина в ночное время, что приводит к образованию большого объема мочи и переполнению мочевого пузыря. Отличительной особенностью ПНЭ является отсутствие пробуждения ребенка при пере­полнении мочевого пузыря и мо­чеиспускании.

Можно предположить, что имеется общая причина, обуслов­ливающая эти два процесса: глу­бокий сон и нарушение секреции вазопрессина. Молекулярно-генетические исследования 11 семей в Дании, где в двух поколениях имелись случаи ПНЭ, выявили у всех пациентов снижение секреции вазо­прессина и ночную полиурию. Было показано, что клини­ческий фенотип болезни ассоциируется с двумя маркера­ми 13ql3 и 13ql4.2, локализованных на длинном плече 13 хромосомы. Эти маркеры теперь известны под названием ENURI.

За последние 19 лет  обследовано 520 детей, больных энурезом, в возрасте от 2 до 14 лет. Девочек было 298 (до 3 лет — 5, от 3 до 7 — 153, от 7 до 14 — 112), мальчиков — 222 (до 3 лет — 6, от 3 до 7— 57, от 7. до 14— 159).

Изучались общепринятые кли­нические, лабораторные, рентгенорадиологические показатели - общий анализ крови,  остаточный азот и мочевина, при необ­ходимости изучались электролиты крови, а также проба Зимницкого. Моча исследова­лась с помощью двустаканной пробы. Скрытая лейкоцитурия выявлялась по методике Нечипоренко.   Методом посева мочи подсчитывали микробное число, исследовали вид микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Производили анализ кала и соскоба из аналь­ной области на яйца глист. Рентгенорадиологическое исследо­вание включало обзорную и экскреторную урографии, микционную уретроцистографию  С 1991 года во многих случаях рентгенололгические методы были заменены УЗ-сканированием.

 При наличии признаков заболеваний нижних мочевых путей производили цистоскопию, а при по­дозрении на стенозирование уретры — калибровку ее. У 298 обследованных девочек выявлены следующие за­болевания: цистит — у 197 (65,8%), стенозы уретры—у 29 (10%), пиелонефрит — у 18 (6%), энтеробиоз — у 12 (4%), вульвовагинит — у 10 (3,4%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс — у 10 (3,4%), дивертикул мочевого пузыря,— у 3 (1%) , нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — у 3 (1%), влагалишная дистопия мочеточника удвоенной почки - у троих. У 13девочек (4%) каких-либо заболеваний мочеполовой системы выявлено не было.  Из 222 обследованных мальчиков фимоз выявлен у 6 (2,7%), стриктура уретры — у 4 (1,8%), цистит у 7 (3,2%), камни мочевого пузыря — у 3 (1,4%), пузырно-мочеточнико­вый рефлюкс — у 2 (0,9%). У остальных 197 мальчиков (90%) заболеваний мочеполовой системы выявлено не было и энурез был расценен как первичный.

Учитывая вышепредставленные убедительные данные о снижении секре­ции вазопрессина в ночное время при ПНЭ, была сдела­на попытка лечения ПНЭ фармакологическим аналогом вазопрессина — десмопрессином (Д). В этом препарате антидиуретический эффект усилен по сравнению с природ­ным гормоном, а действие на сосудистую стенку и глад­кую мускулатуру ослаблено. Препарат широко и повсеме­стно применяется при лечении несахарного диабета.

Действие препарата исследовано у 34 мальчиков с ПНЭ.

 Диагно­стика ПНЭ основывается на типичной клинической картине и тщательном исключении всех возможных причин вторич­ного ночного энуреза (психиче­ских заболеваний, травм, заболе­ваний головного, спинного мозга, операций на них; воспалительных заболеваний мочевыводящей сис­темы, психогенной полидипсии, сахарного, несахарного диабета, снижения концентрационной способности по­чек).

Назначение десмопрессина

Первоначальная доза составляет 1-2 капли, если пло­щадь поверхности тела (ППТ) менее 1 м2 (чаше это дети дошкольного возраста) и 3 капли, если она составляет больше 1 м2. Препарат закапывается в нос на носовую пе­регородку с равномерным распределением капель между носовыми ходами.

Закапывание производится 1 раз в сутки перед сном. На­чальная доза дается в течение 1 недели. Если есть эффект от этой дозы, то лечение продолжают в течение 3-х месяцев. После 3-х месяцев отменяют препарат на несколько дней и, если ПНЭ вновь возникает, продолжают лечение до полно­го эффекта. Иногда требуется несколько месяцев, в некото­рых случаях — более 1 года.

Если эффекта от начальной дозы нет (сохраняется хотя бы одна влажная ночь в неделю), то дозу увеличивают каж­дую последующую неделю на 1 каплю, добиваясь эффекта — полного исчезновения влажных ночей.

Максимальная доза для детей с ППТ менее 1 м2 составля­ет 6 капель, с площадью поверхности более 1 м2 — 9—10 капель.

Наш опыт лечения детей с ПНЭ в клинике НИИ ОЗДП и  Нефроурологическом Центре г. Харькова не выявил побочных действий  препарата в рекомендуемой дозировке ни в одном случае

Установлено ,что  при использовании Д. полное исчезновение влаж­ных ночей наблюдалось в 54% случаев, хороший эффект (уменьшение более чем в 2 раза числа влажных ночей) — в 29 %, небольшой эффект (уменьшение числа влажных но­чей, но меньше чем в 2 раза) — в 5%, эффект отсутствовал у 10% детей.

Наш опыт подтверждает данные российских исследователей и позволяют считать десмопрессин безопасным и эффек­тивным  препаратом для лечении первичного ночного энуреза

Кроме того, результаты настоящего исследования подтверждают не­обходимость детального обследования мочеполовой системы у детей с любыми формами энуреза в условиях урологическо­го стационара. В большей степени это относится к энурезу у девочек, который в подавляющем большинстве случаев яв­ляется вторичным и обусловлен заболеваниями мочеполовой системы.