КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН ОТСУТСТВИЯ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Н.А.Мохун                      ^

ОКУ Противотуберкулезный диспансер г.Днепропетровска

В нынешней эпидемиологической ситуации наиболее актуальной считается стратегия выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии ту­беркулеза (МБТ). При этом среди лиц с впервые выявленным туберкулезом, у которых ограниченные деструктивные изменения в легких установлены томографически (1/4 пациентов), в половине наблюдений МБТ выявляются методом посева [3].

Целью исследования явился клинический анализ причин отсутствия бактериовыделения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких на различных этапах наблюдения за пациентами.

В Днепропетровске в 2005 – 2010 гг. отмечено снижение показателя соотношения частоты установленного бактериовыделения и фазы распада легких у впервые выявленных больных туберкулезом (от 83,3 до 78,4%). Величины этого показателя в районах мегаполиса колебались в пределах 44,8 – 105% и таким образом, максимально различались в 1,85 раза. Установленные факты должны настораживать клиницистов, эпидемиологов и бактериологов, так как свидетельствуют о тенденции роста недовыявления бактериовыделителей даже среди больных деструктивным туберкулезом. Это затрудняет верификацию ди­агноза и лечение, способствует пополнению скрытого бациллярного ядра и не­благоприятно сказывается на эпидемиологической ситуации.

На основании анализа клинических материалов городского тубдиспансера (ГТД), была изучена частота обнаружения МБТ у 95 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в зависимости от этапов обсле­дования. Бактериовыделение определялось у 47,4% этих пациентов. При этом в 70% наблюдений МБТ впервые были выявлены в ГТД (в основном методом бактериоскопии — 85,8% исследований), в 21% — на этапе обследования в ту­беркулезных стационарах, в 10% — в учреждениях общей лечебной сети. Сле­довательно, на ГТД, как первое звено фтизиатрической службы, приходится почти 3/4 всех случаев установления бактериовыделения среди впервые выяв­ленных больных туберкулёзом легких в фазе распада. Таким образом, при внутриведомственном распределении материально-технических ресурсов при­оритет должен быть отдан оснащению микробиологической службы диспансе­ров.

Изучены методы и кратность поиска МБТ в мокроте на диспансерном эта­пе обследования впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в случаях неустановленного бактериовыделения. При этом отмечено, что на момент выявления туберкулеза у 23% пациентов мокрота была обследо­вана бактериоскопически трехкратно, у 57% — двукратно. В свою очередь по-, сев материала на МБТ производился амбулаторно только в 88,3% наблюдений.

Представляло интерес целенаправленное изучение клинической, рентгено­логической и бронхологической характеристик данных об отсутствии бак­териовыделения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, находящихся на стационарном этапе наблюдения.

Так, было установлено, что в общей структуре госпитализированных боль­ных туберкулезом легких (1245 пациентов) лиц с наличием полостей распада в легких, но без бактериовыделения было 9,2 % (114 пациента). Существенно преобладали впервые выявленные больные (69,3%). Из них методом случайной выборки взяты 52 больных, у которых на момент клинической разработки МБТ не были выделены. У 77,2% пациентов был инфильтративный, у 20,4% — дис- семинированный туберкулез легких.

     При анализе результатов рентгенологического обследования в 72,6% наблюдений деструкция легких была установлена на флюорограммах и обзорных рентгеновских снимках, а в 25,4% — лишь при томографическом дообследова­нии. Во время повторного рентгеновского обследования распад продолжал оп­ределяться у 86,2% больных. У 68,3% больных деструкция располагалась в сегментах верхней доли. У 55,4% пациентов полости распада не были одиноч­ными. У 51,7% больных была установлена фаза обсеменения, носящая в 75,4% бронхогенный характер (крупные асимметричные сливные очаги, в том числе и в нижних отделах противоположного легкого). Несмотря на спутогенный путь распространения туберкулезной инфекции в легких у этих больных, процесс не сопровождался обнаружением – МБТ.

Косвенные рентгенологические признаки нарушения бронхиальной прохо­димости (гиповентиляция, селективная эмфизема и пр.), которые могут сопро­вождаться затруднением отхождения мокроты и препятствовать обнаружению МБТ, определялись у 38,6% больных.

При бронхоскопическом исследовании установлено, что у 19,7% пациентов деструктивный туберкулез легких был осложнен инфильтративным ту­беркулезом бронхов и в в основном методом бактериоскопии 8,6% случаев, имел аденогенную природу (наличие косвенных признаков увеличения внутри-' грудных лимфатических узлов).

В связи с этим возникает вопрос что же могло способствовать невыявле­нию МБТ у больных впервые установленным деструктивным туберкулезом легких, тогда как у большинства из. них имелись рентген о логические и бронхо- логические предпосылки для обнаружения МБТ?

Так, при изучении материала, направляемого из стационара на микробио­логическое исследование, установлено, что у 62,3% больных кашель был сухой. Однако у них в 28,2% случаев в лабораторию направляли то, что трактовалось "мокротой" (промывные воды бронхов не выполнялись). Ингаляции раздра­жающих аэрозрлей с последующим забором секрета были выполнены только у 1,5% больных и лишь у лиц, самостоятельно выделяющих мокроту. При изу­чении всех проб материала, направленного для выполнения простой бактерио­скопии мрэкроты на МБТ, установлено, что в 8,3% наблюдении материал был получен с нарушением технологии сбора (содержимое ротовой полости и носо­глотки). Таким образом, почти каждый 10-й материал был не пригоден для ис­следования.

 

 

Заключение

         В Днепропетровске за последние 3 года (2008 – 2010гг.) отмечено снижение результативности обнаружения МБТ, характеризующиеся тенденцией роста недовыявления бактериовыделения у больных деструктивным туберкулезом легких. Об этом свидетельствует отрицательная динамика показателей соотношения частоты установленного бактериовыделения и фазы распада легких у впервые выявленных больных туберкулезом. В значительной мере это является следствием того, что клиницисты не до конца используют все резервы для оптимизации микробиологической диагностики специфического процесса, как на амбулаторном, так и стационарном этапе наблюдения за пациентами в специализированной и общей лечебной сети. Так, до начала лечения больных не реализуются в полном объеме регламентированные требования по набору методов и кратности обследования на МБТ. Кроме того, взятие материала для микробиологического исследования осуществляется с нарушением технологии. Для получения мокроты крайне редко используется метод ингаляции раздражающих аэрозолей. Не всегда в показанных случаях используются современные методы выявления МБТ. Все это существенно затрудняет диагностику и рациональное лечение больных.

Литература

1. Чкрнышенко Е.Ф. Имуннологические          методы в диагностики туберкулеза, «Лабораторная диагностика», 2005г.. № 2, с. 6 – 66.

2. Мишин В.Ю. Диагностик и химиотерапия органов дыхания, «Проблемы туберкулеза и органов дыхания», 2005г., № 3, с. 47 – 64.

 3. Мишин В.Ю., Куликова Е.М. Химиотерапия туберкулеза. – М., 2006., с. 20 – 21.