Бойко В.В., Токарев А.В.

Харьковский государственный медицинский университет

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ

Целью настоящей работы являлось использование методов рентгенологического исследования больных с легочными кровотечениями.

Исследованию подлежали 141 больной, из них: 99 мужчин и 42 женщины, которые поступили и пролечились в ИОНХ АМНУ.

У 118 установлен диагноз – кровохарканье, у 23- легочное кровотечение.

В работе использовались бесконтрастные методы рентгенологического исследования (рентгеноскопия, рентгенография), контрастные исследования сосудов (ангиопульмонография, бронхиальная артериография) и контрастные исследования бронхов (бронхография) .

Рентгенологическое исследование легких в двух проекциях являлось обязательным методом исследования больных с легочным кровотечением.

При поступлении всем больным (100%) была выполнена обзорная рентгеноскопия и обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. При этом задачами рентгенологического исследования являлись:

1. установление причины легочного кровотечения ;

2. определение локализации источника геморрагии ;

3. определение объема поражения легких ;

4. выявление характера сопутствующих изменений в легких.

С учетом тяжести состояния больных обследование у 120 больных (85,1%) произведено в специализированном рентгенологическом кабинете, у 21(14,9%) в реанимационном отделении. У 15(10,6%) отсутствовали достоверные указания на причину и источник легочного кровотечения, что послужило основанием для проведения бронхографии.

Применяя, бесконтрастные методы рентгенологического исследования, мы использовали следующие признаки, указывающие на локализацию источника легочного кровотечения:

1. Понижение прозрачности легочной ткани на ограниченном участке. Гомогенное по характеру оно более интенсивно в центре с постепенным ослаблением плотности к периферии. Периферические контуры участка понижения прозрачности неотчетливые, «размытые». Этот признак выявляется при динамическом рентгенологическом исследовании в сроки от нескольких часов после легочного кровотечения до 1—2 суток и может быть обусловлен имбибицией легочной ткани кровью с последующим присоединением неспецифического воспаления.

2. «Мраморность» легкого, обусловлена попаданием крови и ее сгустков в мельчайшие разветвления бронхов и обтурацией просвета. На рентгенограммах при этом видны четко очерченные средней плотности мелкоочаговые тени, чаще округлые, и диаметре около 0,3-0,5 см, как правило, не сливающиеся между собой. Через несколько дней эти изменения постепенно исчезают, не оставляя после себя никаких остаточных изменений и легких, кроме некоторого усиления легочного рисунка. «Мраморность» легкого наблюдается на рентгенограммах только в первые сутки после кровотечения. В последующие дни на фоне дольковых ателектазов могут присоединиться явления аспирационной пневмонии.

3. Аспирационная пневмония — наиболее часто встречающийся рентгенологический признак, указывающий на легочное кровотечение. На рентгенограммах при этом видны мелкоочаговые полиморфные, иногда довольно плотные без четких контуров тени, местами сливающиеся, образуя крупные бронхопневмонические фокусы до 1—3 см в диаметре. Аспирационная пневмония появляется через 2—3 дня после легочного кровотечения и, как правило, на стороне локализации источника кровотечения. Чаще всего аспирационная пневмония в отличие от «мраморности» отмечается не в области источника, а в ниже лежащих и медиально-расположенных отделах легкого. Это можно объяснить затеканием крови в ниже расположенные бронхи, вследствие приподнятого положения больного в момент кровотечения.

4. Появление жидкости с горизонтальным уровнем внутри полости каверны. Этот признак достоверно указывает на локализацию источника кровотечения в том случае, если до кровотечения наличия жидкости в полости не выявлялось. Важное значение он приобретает при двусторонних кавернозных процессах легких или поликистозе, когда локализация легочного кровотечения возможна как с одной, так и с другой стороны. При значительном скоплении крови в полости каверны ее просвет может сохраниться только при хорошо дренирующем бронхе. Если этот просвет бронха узкий, то кровь, накапливаясь, заполняет всю полость, оставляя иногда лишь небольшую серповидную прослойку воздуха у верхнего полюса. Полное заполнение просвета полости каверны жидкостью при легочном кровотечении, может быть достоверным рентгенологическим признаком, указывающим на локализацию источника, только при условии, что накануне кровотечения либо полость была сухой, либо в ней содержалось небольшое количество жидкости с горизонтальным уровнем.

5. Появление в полости каверны плотной округлой тени, окруженной полоской воздуха, — один из наиболее редких по нашим данным признаков внутриполостного легочного кровотечения. Тень внутри полости, похожая на секвестр, обусловлена образованием в последней полости сгустка крови после легочного кровотечения. Сгусток крови, уплотняясь, уменьшается в размере и вследствие этого между ним и стенкой полости образуется воздушная прослойка. В целом рентгенологическая картина очень напоминает ту, которая характерна для аспергилломы. В дифференциально-диагностическом плане следует учесть, что при аспергилломах на рентгенограммах стенки полости и тень «секвестра» более плотные и четко очерченные; а, кроме того, при аспергилломах эти рентгенологические изменения определяются и до кровотечения и сохраняются без заметной динамики длительное время.

6. В первые часы после легочного кровотечения при рентгеноскопии на пораженной стороне, определяется некоторое ограничение экскурсии купола диафрагмы. Это, по-видимому, является защитно-рефлекторной реакцией, так как на вторые сутки после кровотечения это отставание наблюдается значительно меньшим или вовсе исчезает. Оно наблюдается при обильных легочных кровотечениях при сравнительно небольших патологических процессах в легких или при отсутствии последних.

При рентгенотелевизионном просвечивании 4 (2,8 %) больных на высоте легочного кровотечения ограничение экскурсии купола диафрагмы, соответствующего стороне кровотечения, мы отметили у 2 (1,4 %) больных.

7. Вторым рентгено-функциональным признаком является симптом Гольцкнехт — Якобсона. Этот симптом обусловлен попаданием сгустков крови в главные бронхи с обтурацией их просвета. При этом, как известно, на резком глубоком вдохе наблюдается частичное смещение органов средостения в сторону поражения, вследствие повышения в ней отрицательного давления. Этот признак нами наблюдался только на стороне кровотечения.

8. Появление ателектаза вследствие обтурации просвета бронха сгустком крови как симптом легочного кровотечения выявляется позднее, чем симптом Гольцкнехт — Якобсона. Как и последний, ателектаз при кровотечениях может наблюдаться при обтурации сгустком не только кровоточащего бронха, но и соседнего с ним и даже бронхов противоположной стороны. Однако ателектазов после кровотечения на противоположной поражению стороне мы не наблюдали ни разу. Ателектаз сегмента, доли или всего легкого, обусловленный обтурацией просвета соответствующего бронха сгустками крови по характеру рентгенологической картины ничем не отличается от ателектаза, вызванного обтурацией бронха инородным телом, новообразованием, стенозом бронха и т. д. Различие заключается лишь в том, что ателектазы при кровотечениях проявляют способность к самостоятельному разрешению после восстановления проходимости бронха вследствие выкашливания сгустка или его расплавления.

К поздним косвенным признакам, выявляемым бесконтрастными методами рентгенологического исследования, относятся усиление и деформация легочного рисунка, фиброзная тяжистость, очажки фиброза и обызвествления, которые могут выявляться в легких через многие годы после легочного кровотечения.